Пептические язвы желудочно-кишечных соустий
Одним из наиболее тяжелых осложнений резекции желудка считается пептическая язва гастроэнтероанастомоза, развивающаяся у 2-5 % больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни [132,235,241].
Развиваются пептические язвы в тех случаях, когда первичная язва, по поводу которой производилась резекция желудка, располагается в двенадцатиперстной кишке. После резекции желудка по поводу желудочной язвы пептические язвы желудочно-кишечного соустья образуются очень редко и только тогда, когда первичная язва располагается в пилорическои зоне и по своим проявлениям напоминает язву двенадцатиперстной кишки.
Установлено также, что пептические язвы после резекции желудка развиваются только на фоне сохраненной выработки свободной соляной кислоты. Так, среди наших 137 больных с пептическими язвами желудочно-кишечного соустья, развившимися после резекции желудка, первичная язва располагалась в двенадцатиперстной кишке у 117 (85,4 %) больных, в пре- и пилорическом отделах - у 17 (14,6 %). Во всех без исключения случаях в желудочном соке определялось нормальное или даже повышенное содержание свободной соляной кислоты.
Приводимые в литературе наблюдения развития пептических язв гастроэнтероанастомоза на фоне ахлоргидрии являются чаще всего результатом ошибочной диагностики. Дело в том, что при исследовании желудочного сока у больных, подвергшихся резекции желудка, иногда встречаются затруднения, обусловленные либо попаданием зонда через анастомоз в тощую кишку, либо забросом кишечного содержимого в культю желудка. В том и другом случаях через зонд получают содержимое щелочной реакции и, таким образом, результаты исследования оказываются ложными. По этой причине при заборе желудочного сока у больных, перенесших резекцию желудка, необходимо правильно установить зонд в культе желудка (иногда под контролем рентгеновского экрана), исследовать секрецию желудка в ночные часы, а иногда целесообразно прибегнуть к рН-метрии слизистой оболочки желудка. При соблюдении такого правила в желудочном соке каждого больного пептической язвой гастроэнтероанастомоза обнаруживается свободная соляная кислота и нередко в высокой концентрации.
Из 137 наших больных у 124 (90,5 %) язвы образовались после резекции желудка по Бильроту-Н и только у 13 (9,5 %) - по Бильроту-I. Такая разница объясняется более частым применением второго способа Бильрота при дуоденальной язве.
Что касается сроков образования пептических язв, то, по распространенному мнению, этот период равняется 1,5-4 годам [243,336]. Из 137 наших наблюдений в течение первого послеоперационного года пептические язвы образовались у 91 (66,4 %), в более поздние сроки - у 46 (33,6 %) больных.
Особого внимания хирургов заслуживает высокая частота осложнений пепти-ческих язв в виде кровотечения, перфорации и пенетрации, достигающая, по нашим данным, 62 %.
При наличии современных методов исследования (эндоскопический и рентгенологический методы, исследование желудочной, в том числе ночной, секреции, клинические проявления заболевания, резекция желудка в анамнезе и др.) почти во всех случаях удается распознать наличие пептической язвы желудочно-кишечного соустья, однако далеко не всегда удается установить причину заболевания, а от этого зависит выбор метода лечения и его успех.
В настоящее время установлено, что существуют по крайней мере три причины возникновения пептических язв после резекции желудка: недостаточная по объему резекция, оставшийся у двенадцатиперстной кишки участок антрального отдела желудка вместе со слизистой оболочкой и эндокринные опухоли поджелудочной железы (синдром Цоллингера-Эллисона), паращитовидных желез, надпочечников и др.
В последние годы вопросы этиологии пептических язв подверглись особенно детальному изучению и среди причин развития этого заболевания установлены еще такие, как раздражение ядер блуждающего нерва - "повышенная ирритация вагуса" [21, 85, 238] и активация кишечной фазы желудочной секреции после реконструктивной гастроеюнопластики по Куприянову-Захарову-Генлею.
При проведении исследований в 27 (20 %) случаях нам не удалось установить причину образования язвы.
Установлению причины развития пептической язвы после резекции желудка помогают знание клинической картины заболевания, изучение желудочной секреции, некоторые специальные исследования: хромогастроскопия, ФГС, гистохимическое исследование слизистой оболочки культи желудка, определение содержания пищеварительных гормонов в крови (гастрин и др.), компьютерная томография органов брюшной полости, а также находки во время операции.
Клиническое проявление пептических язв желудочно-кишечного соустья в большой степени зависит от причины заболевания. Этому вопросу в литературе уделяется незаслуженно мало внимания. Между тем по одной только клинической картине можно с большой уверенностью сказать, относится ли язва по своему происхождению к эндокринной и возникла на почве оставленного у двенадцатиперстной кишки участка антрального отдела, или она развилась вследствие недостаточной по объему резекции желудка, повышенной возбудимости ядер блуждающего нерва, а реконструктивная гастроеюнопластика или гастроеюностомия в анамнезе наводят на мысль о связи заболевания с данными операциями.
Итак, по клинической картине все пептические язвы, образующиеся после резекции желудка, можно разделить на 2 группы. В одну из них следует включить язвы, развивающиеся на почве эндокринных опухолей и в результате оставления участка антрального отдела желудка вместе со слизистой оболочкой у двенадцатиперстной кишки. Для этих язв характерно раннее образование после резекции желудка, бурное течение с сильными болями в животе, особенно натощак и в ночное время, частыми, следующими одно за другим, осложнениями в виде кровотечений и перфораций язвы, наличием больших воспалительных инфильтратов в области язвы и чрезвычайно высокой кислотности желудочного сока. В анамнезе у таких больных, как правило, несколько безуспешных хирургических вмешательств по поводу различных острых осложнений пептических язв. Эти язвы часто пенетрируют в соседние органы. Мы наблюдали больного, у которого пептическая язва эндокринного происхождения пенетрировала в переднюю брюшную стенку и вскрылась наружу в левом подреберье. Самое удивительное при этом было то, что больной в течение длительного времени находился на лечении в терапевтической гастроэнтерологической клинике Ленинграда, а правильный диагноз был поставлен консультантом-хирургом. Приводим одно из наших наблюдений.
Больной 42 лет, страдает язвой двенадцатиперстной кишки в сочетании с язвой желудка с 1976 г. В 1980 г. перенес резекцию желудка по Гофмейстеру-Финстереру в пределах 2/3 органа. Через несколько недель появились сильные голодные и ночные боли, было несколько желудочно-кишечных кровотечений, и в 1982 г. подвергся трансторакальной стволовой ваготомии по поводу пептической язвы гастроеюноанастомоза. Однако уже через неделю после ваготомии боли возобновились, приняли мучительный характер, время от времени замечал дегтеобразный стул, головокружение и общую слабость. С этими жалобами 11.09.87 г. больной поступил в нашу клинику. При фиброгастроскопии обнаружена пептическая язва в отводящей петле анастомоза диаметром 3 см, с тромбированным сосудом в кратере. Живот при пальпации резко болезненный в надчревной области, где прощупывается инфильтрат больших размеров, рН слизистой оболочки культи желудка 1,2. Гипохромная анемия. С диагнозом "синдром Цоллингера-Эллисона" 17.09.87 г. больной оперирован. Во время хирургического вмешательства установлено, что культя желудка составляет 1/з органа, гастроеюноанастомоз на короткой петле, вся область анастомоза занята воспалительным инфильтратом, в который вовлечены поперечная ободочная кишка, левая доля печени и передняя брюшная стенка. У культи двенадцатиперстной кишки остатков ант-рального отдела желудка не обнаружено. В крючковидном отростке поджелудочной железы выявлена опухоль диаметром 6 см серого цвета, с гладкой поверхностью. Рядом с этой опухолью обнаружены еще два плотных узла диаметром 0,5 см, такого же цвета. Опухоли удалены. При контрольной операционной рН-метрии слизистой оболочки культи желудка установлен сдвиг рН в щелочную сторону до 4,7. При срочном гистологическом исследовании опухоли ее природу патологоанатомы, не встречавшиеся до этих пор с гастриномами, установить не смогли. Обнаружены атипичные клетки и обилие кровеносных сосудов. Учитывая воспалительный инфильтрат гигантских размеров, значительное смещение рН слизистой оболочки желудка в щелочную сторону после удаления трех опухолей, от экстирпации культи желудка решено воздержаться. Однако через 3 сут после операции кровотечение из пептической язвы возобновилось, и 23.09.87 г. больному была выполнена экстирпация культи желудка. Во время этого вмешательства в области головки поджелудочной железы обнаружена еще одна опухоль, похожая на предыдущие три. 26.09.87 г. больной умер от разлитого гнойного перитонита, источник которого на вскрытии не был обнаружен. Но при этом были найдены многочисленные опухоли во всех отделах поджелудочной железы, стенке двенадцатиперстной кишки, в брыжейке поперечной ободочной кишки и в надпочечниках, оказавшиеся злокачественными гастриномами.
Приведенное наблюдение, кроме бурного течения язвенного процесса, демонстрирует трудности поиска гастрином, их многообразную локализацию и прогностическую ненадежность в данном случае операционной рН-метрии желудка. Следует подчеркнуть, что все это было в руках хирургов, хорошо знающих особенности синдрома Цоллингера-Эллисона и методику рН-метрии желудка.
Необходимо отметить, что бурное клиническое проявление заболевания не является абсолютным признаком принадлежности пептической язвы к синдрому Цоллингера-Эллисона или синдрому оставленного участка антрального отдела желудка. Иллюстрацией может служить одно из наших наблюдений.
Больная 39 лет, в течение 20 лет страдает язвой двенадцатиперстной кишки. В июне 1984 г. в одной из клиник Рязани перенесла стволовую ваготомию с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу по поводу перфоративной дуоденальной язвы. В марте 1985 г. в той же клинике выполнена гастродуоденостомия в связи с рубцовым стенозом выходного отдела желудка, а через 6 мес после этой операции оперирована в третий раз по поводу перфорации язвы двенадцатиперстной кишки - произведено ушивание перфорационного отверстия. Но уже через 2 нед возобновились интенсивные ночные и голодные боли в надчревной области. С диагнозом "синдром Цоллингера-Эллисона" больная 20.10.87 г. поступила в нашу клинику. При рентгенологическом исследовании обнаружено резкое расширение желудка, а при фиброгастроскопии пройти в двенадцатиперстную кишку через узкий гастродуоденоанастомоз не удалось. При исследовании желудочной секреции с помощью усиленного гистаминового теста ВАО достигает 9,2 ммоль/ч, МАО - 24,8 ммоль/ч. Такая относительно невысокая желудочная секреция, как правило, не характерна для синдрома Цоллингера-Эллисона. 02.11.87 г. больная оперирована. Во время операции столкнулись с чрезвычайно жестоким спаечным процессом в брюшной полости, который не позволял надежно обследовать вероятные места локализации гастрином. Вся задняя полуокружность гастродуоденоанастомоза разрушена пептической язвой. Кроме этого, на передней стенке двенадцатиперстной кишки обнаружена вторая язва, пенетрирующая в стенку поперечной ободочной кишки без ее прободения. Произведена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру- Финстереру. При операционной рН-метрии слизистой оболочки желудка после его резекции рН оказался равным 6,4, что позволяло надеяться на отсутствие гастриномы и воздержаться от крайне травматичной экстирпации желудка. На 8-е сутки после операции наступила перфорация острой язвы тощей кишки вблизи plicae duodenojejunalis. Произведены ушивание перфорации, санация и дренирование брюшной полости. Еще через 4 сут развилась перфорация второй острой язвы тощей кишки и больная вновь оперирована. Участок тощей кишки, несущий острые язвы, резецирован, произведена реконструкция гастроеюно-анастомоза по Ру. На 3-й сутки после этой третьей операции возникло массивное кишечное кровотечение из острых язв тонкой кишки. Проводилось интенсивное лечение перитонита и острых язв желудочно-кишечного тракта с включением в комплекс терапии препаратов типа циметидина. Наступило выздоровление, и 08.12.87 г. больная выписана из клиники в удовлетворительном состоянии. При исследовании желудочной секреции титрационными методами и с помощью рН-метрии установлена гистаминорезистентная ахлоргидрия. Обследована детально в клинике через год после операции и амбулаторно через 2 года. Здорова, сохраняется стойкая ахлоргидрия желудочного сока.
Приведенная история болезни примечательна тем, что демонстрирует чрезвычайно бурное клиническое течение язвы двенадцатиперстной кишки с тяжелыми, следующими одно за другим, осложнениями при отсутствии гастриномы. Об этом свидетельствует выздоровление больной и развитие стойкой ахлоргидрии желудочного сока после резекции 2/3 желудка и ранее произведенной, хотя и неэффективной, ваготомии, которые при синдроме Цоллингера-Эллисона, как правило, оказываются безуспешными. Заслуживают также внимания щелочные показатели контрольной операционной рН-метрии слизистой оболочки желудка, которые в данном случае оказались в прогностическом отношении надежными.
Мы допускаем, что у некоторых больных с резко выраженной клинической картиной пептической язвы происхождение заболевания связано с диффузной гиперплазией гастринпродуцирующих клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка [198].
Вторую разновидность пептических язв, образующихся после резекции желудка, составляют язвы, происхождение которых связано с недостаточной по объему резекцией желудка, повышенной ирритацией блуждающего нерва и реконструктивной гастроеюнопластикой. Для этих язв характерно более спокойное течение, боли носят не столь жестокий характер, а желудочная секреция не так активна, как это бывает при язвах первой разновидности. Эти язвы длительно текут без осложнений, но иногда первым проявлением заболевания может быть кишечное кровотечение на фоне почти безболевого течения заболевания. Для них не характерно образование больших воспалительных инфильтратов. В качестве примера приводим одно из наших наблюдений.
Больная 63 лет, с 1959 г. страдает язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. В 1975 г. перенесла резекцию желудка по Гофмейстеру-Финстереру. До 1988 г. считала себя здоровой, а 20.10.88 г. появились слабость, головокружение и дегтеобразный стул. При осмотре состояние удовлетворительное, мелена, живот безболезненный. При фиброгастроскопии культя желудка больших размеров, на задней стенке гастроеюноанастомоза в отводящей петле имеется язва диаметром 0,6 см, прикрытая фибрином. При исследовании желудочного сока В АО равна 1,1 ммоль/ч. 04.11.88 г. больная оперирована. В брюшной полости умеренный спаечный процесс, культя желудка больших размеров и составляет не менее 50 % органа. Остатка антрального отдела желудка у двенадцатиперстной кишки и гастриномы не обнаружено. Гастроеюноанастомоз на короткой петле. В его отводящей петле имеется небольших размеров язвенный инфильтрат, в толстой кишке небольшое количество крови. Таким образом, у больной имеется пептическая язва тощей кишки на почве недостаточной по объему резекции желудка. Произведена поддиафрагмальная стволовая ваготомия. Послеоперационное течение без осложнений. При исследовании желудочного сока после гистаминовой стимуляции установлена ахлоргидрия. Осмотрена через год, здорова.
Пептические язвы, развившиеся после резекции желудка или гастроеюносто-мии, могут привести к образованию fistulae gastrojejunocolicae. Мы наблюдали 10 таких больных, из них у 8 - fistula gastrojejunocolica образовалась на почве пепти-ческой язвы, развившейся после гастроеюностомии, у 2 - на почве язвы, образовавшейся в результате оставления участка антрального отдела желудка у двенадцатиперстной кишки во время резекции по Бильроту-II c развитием этого осложнения клиническая картина заболевания резко меняется. У некоторых больных с момента образования желудочно-тонко-толстокишечного свища болевой синдром резко ослабевает, но присоединяются изнуряющие поносы непереваренной пищей, ощущается каловый запах изо рта, больные катастрофически истощаются, развивается резкая гипопротеинемия, появляются асцит, гидроторакс, а иногда и жидкость в полости перикарда, как это было у 2 наших больных.
Больной 66 лет, доставлен в клинику в тяжелом состоянии. При росте 172 см масса тела составляет 44 кг. Жалуется на отрыжку с каловым запахом, частую рвоту, жидкий стул до 12 раз в сутки. В 1948 г. перенес гастроеюностомию по поводу стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки. В течение 20 лет считал себя здоровым, а в 1968 г. появились рвота, отрыжка с каловым запахом, начал катастрофически худеть. В 1965 г. перенес тяжелый инфаркт миокарда.
Больной истощен, заторможен, бледен, тургор кожи утрачен, имеется асцит, выпот в плевральных полостях и полости перикарда. Общий белок крови составляет всего 5 %. При исследовании ночной желудочной секреции обнаружено высокое содержание свободной соляной кислоты (до 62 ммоль/л). При ретроградном заполнении толстой кишки взвесью бария сульфата последняя свободно поступает в желудок и петли тонкой кишки. 17.01.69 г. оперирован. В тощей кишке в области гастроеюноанастомоза обнаружен свищ диаметром 2 см, проникающий в просвет поперечной ободочной кишки. Произведены стволовая поддиафрагмальная ваготомия, разобщение свища и ушивание отверстий в толстой кишке и в области анастомоза. В послеоперационном периоде больной перенес пневмонию, поносы вскоре прекратились, исчезли асцит и выпот в других серозных полостях. Через 1,5 мес больной выписан в удовлетворительном состоянии. При исследовании желудочного сока установлена ахлоргидрия. После операции больной наблюдался 5 лет, со стороны желудочно-кишечного тракта жалоб не было. Через 4 года после операции больной перенес повторный инфаркт миокарда. Через 5 лет умер от сердечно-сосудистой недостаточности.
Прямым свидетельством наличия желудочно-ободочного свища служит попадание контрастирующей массы из толстой кишки в желудок и из желудка в толстую кишку в момент исследования. Известен парадоксальный факт, когда контрастирующая масса из желудка проникает в толстую кишку через свищ не более чем в 30 % случаев, а из толстой кишки в желудок - почти во всех наблюдениях. В то же время пищевые массы в малоизмененном виде свободно поступают из желудка через свищ в толстую кишку, что и приводит к профузным поносам и быстрому истощению больных. Существуют и другие приемы обнаружения желудочно-ободочного свища. Так, выпитый больным раствор метиленового синего тут же окрашивает марлевый тампон, введенный в прямую кишку, и, наоборот, тот же раствор, введенный в клизме, вытекает через желудочный зонд.
До недавнего времени консервативное лечение пептических язв желудочно-кишечного соустья считалось бесперспективным. Однако в настоящее время с появлением новых блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов (гистодил, ранитидин, фамотидин и др.) и мускариновых М^рецепторов (гастроцепин), а также омепразола - блокатора протоновой помпы обкладочных клеток, пленкообразующих препаратов (вентер, денол) и цитопротекторов (синтетические простагландины) положение коренным образом изменилось.
Применив указанный лечебный комплекс в сочетании с оксибаротерапией у 70 (51 %) наших больных, мы получили вполне утешительные результаты. У 54 (77 %) больных язвы зажили в течение 4-6 нед. Умерли 2 (2,8 %), оба поступили с тяжелым кровотечением. Один из этих больных отказался от операции, а второй поступил в состоянии необратимой комы, из которой вывести его не удалось. Отдаленные результаты прослежены у 44 (61,7 %) больных в сроки до 5 лет и более, у 40 (91 %) из них достигнута стойкая ремиссия. Основным условием эффективности консервативного лечения является строгое соблюдение регулярных курсов анацидной терапии под контролем рН-метрии желудочной секреции и фиброгастроскопии.
Больные с осложненными пострезекционными пептическими язвами, не поддающимися или не подлежащими консервативной терапии, подвергаются хирургическому лечению.
Наиболее правильным подходом к выбору метода хирургического лечения пептических язв, развившихся после резекции желудка, является тот, который основан не на шаблонном применении какой-то одной операции, а определяется причиной этого заболевания.
На основании многолетних наблюдений мы убедились в том, что при пептических язвах, вызванных недостаточной по объему резекцией желудка, повышенной возбудимостью ядер блуждающего нерва или активацией кишечной фазы желудочной секреции после реконструктивной гастроеюнопластики по Куприянову-Захарову-Генл ею, наиболее выгодной операцией является стволовая ваготомия, в том числе выполненная над диафрагмой обычным и торакоскопическим способами.
Из 53 наших больных данной группы, подвергшихся ваготомии, 3 (5,6 %) умерли в раннем послеоперационном периоде. Причиной смерти 2 больных явилась крайне тяжелая кровопотеря при поступлении в клинику, а у 1 - перитонит. Из 45 больных, прослеженных после операции в сроки от 1 года до 20 лет, рецидив заболевания наступил у 3 (6,6 %), из них у 2 впоследствии оказался синдром Цоллингера- Э ллисона.
Из 7 больных с пептической язвой, образовавшейся вследствие оставления участка антрального отдела желудка у двенадцатиперстной кишки, у 5 пациентов ограничились резекцией этого участка и получили хороший многолетний результат при стойкой ахлоргидрии желудочного сока, которая служит гарантией излечения пептической язвы. На двух других наблюдениях следует остановиться подробно.
Больной 41 года, с 1966 г. страдает язвой двенадцатиперстной кишки. В 1986 г. перенес резекцию желудка по Гофмейстеру-Финстереру. Через несколько месяцев после операции возникло желудочное кровотечение, которое повторялось еще 4 раза, и в 1987 г. выполнена ререзекция культи желудка по поводу пептической язвы анастомоза. Этот больной поступил в нашу клинику 01.03.88 г. с жалобами на голодные и ночные боли в надчревной области, слабость, мелену. При осмотре бледен, пульс 104 уд. в 1 мин, АД 145/80 мм рт. ст., мелена. При фиброгастроскопии в отводящей петле анастомоза обнаружена язва диаметром 2,5 см под фибрином. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы данных за гастриному не показало. В АО 4,3 ммоль/ч, рН культи желудка 1,1.
14.03.88 г. оперирован. Во время операции установлен жестокий спаечный процесс, затрудняющий ревизию органов. У двенадцатиперстной кишки обнаружен участок антрального отдела желудка длиной 4 см, который резецирован. В нем видна слизистая оболочка желудка, подтвержденная гистологическим исследованием. Культя желудка составляет 1/5 органа. В области гастроеюноанастомоза больших размеров воспалительный инфильтрат, при ревизии которого обнаружена перфорировнная язва. Отверстие ушито. После удаления остатка антрального отдела рН желудка сместился в щелочную сторону до 6,0. Попытка добраться до пищевода для выполнения ваготомии не удалась из-за спаечного процесса. Учитывая наличие остатка антрального отдела желудка, щелочные показатели рН после его резекции и резко выраженный спаечный процесс, решено никаких других хирургических вмешательств не производить. Однако в первые дни после операции рН желудка стал снижаться и достиг 2,3. В течение 3 нед язва не заживала, и 11.04.88 г., не дожидаясь осложнений язвы, произведена трансторакальная наддиафрагмальная ваготомия. Послеоперационное течение без осложнений. При проведении гистаминовой пробы Кея ВАО 0,6 ммоль/ч, МАО 3 ммоль/ч, рН слизистой оболочки культи желудка 6,6. Язва быстро зажила, что подтверждено фиброгастроскопией. Через 14 мес (06.06.89 г.) больной обследован в клинике. При гастроскопии обнаружен эрозивный гастрит в области анастомоза, рН желудка 6,8. Назначено консервативное лечение. 29.08.89 г. по телефону получены сведения о больном от его жены. Работает, желудок не беспокоит, злоупотребляет алкоголем.
Как видно из приведенной истории болезни, удаление значительных размеров оставленного во время резекции желудка участка его антрального отдела у двенадцатиперстной кишки сразу после операции привело к резкому снижению кислотности желудочного сока, в то время как в первые же дни послеоперационного периода кислотность начала нарастать, язва не заживала, что заставило прибегнуть к наддиафрагмальной ваготомии.
Вслед за этим больным мы оперировали второго, у которого также обнаружили и удалили значительных размеров остаток антрального отдела желудка с его слизистой оболочкой, но под впечатлением предыдущего наблюдения добавили еще стволовую поддиафрагмальную ваготомию. Наступило выздоровление. При исследовании желудочного сока установлена гистаминорезистентная ахлоргидрия.
Приведенные наблюдения и данные других авторов дают нам основание предположить, что у некоторых больных с синдромом оставленного участка антрума происхождение пептической язвы связано не только со слизистой оболочкой этого остатка антрального отдела желудка, но и с другими язвенногенными факторами, например недостаточной по объему резекцией желудка, повышенной ирритацией блуждающего нерва или гастриномой. В таких случаях удаление остатка антрального отдела желудка окажется так же неэффективным, как и ваготомия или рере-зекция культи желудка. В этих случаях после устранения одного ульцерогенного фактора пептическая язва останется существовать за счет оставшегося другого. Можно ли при этом какую-то одну из причин образования пептической язвы считать ведущей, подлежит изучению. Пока же нет оснований осуждать тех авторов, которые дополняют иссечение участка оставленного антрального отдела ваготомией. Сочетание удаления остатка антрального отдела с травматичной ререзекцией культи желудка, несмотря на высокий эффект этой операции, чаще всего не оправдано из-за значительного возрастания операционной летальности.
Наибольшие трудности испытываются при лечении пептических язв эндокринного происхождения. Диагностика крайне сложна, в особенности поиск гастриномы. Современная дооперационная диагностика и результаты субоперационного исследования позволяют поставить правильный диагноз только у 60 % больных.
Методом выбора при хирургическом лечении синдрома Цоллингера-Эллисона большинство хирургов считают гастрэктомию [95,244,332,390]. Однако для того, чтобы решиться на полное удаление желудка, надо быть уверенным в наличии синдрома Цоллингера-Эллисона. В том случае, когда такой уверенности нет, то В. М. Ситенко и В. И. Самохвалов [243] рекомендуют прибегать к ваготомии. Если через месяц после нее желудочная секреция остается чрезвычайно высокой, следует производить экстирпацию желудка в плановом порядке, не дожидаясь осложнений заболевания. При обнаружении одиночной или даже нескольких гастрином в поджелудочной железе и других органах некоторые хирурги ограничиваются удалением опухолей. Однако такая тактика не гарантирует от того, что не оставлены другие незамеченные опухоли или их метастазы.
Установлено, что при мобилизации двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы у больных с синдромом Цоллингера-Эллисона происходит выброс в кровь гастрина до 800 пг/мл, во время удаления опухоли - до 1800 пг/мл и резкое его падение в конце операции (до 70-35 пг/мл), если в организме больного не осталось другой гастриномы. Установлено также, что после полного удаления гастриномы уже во время операции в течение 30 мин резко уменьшается или прекращается продукция свободной соляной кислоты. Исследуя содержание гастрина в крови во время хирургического вмешательства, в ряде случаев можно прогнозировать эффект операции. С этой точки зрения перспективно исследование рН слизистой оболочки желудка во время операции до и после удаления опухоли. Приводим одно из наших наблюдений.
Больной 53 лет, в течение 7 лет болен язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. В 1976 г. перенес резекцию желудка по Райхель-Полна. Через 10 мес после операции возобновились ночные и голодные боли в подложечной области; при обследовании обнаружена пептическая язва тощей кишки на фоне высокой продукции свободной соляной кислоты. В 1978 г. произведена резекция желудка, после которой уже через 12 сут возобновились язвенные боли, а через 5 нед наступила перфорация язвы тощей кишки. Больной оперирован, выполнено ушивание перфорационного отверстия. При исследовании ночной желудочной секреции уровень свободной соляной кислоты составил 38 ммоль/л. При рентгенологическом исследовании и фиброгастроскопии через месяц после ушивания перфоративной пептической язвы обнаружена язва в области гастроеюноанастомоза диаметром 2 см. С подозрением на синдром Цоллингера-Эллисона 23.06.78 г. больной оперирован (А. А. Курыгин). В области гастроеюноанастомоза обнаружена больших размеров пептическая язва, пенетрирующая в переднюю брюшную стенку и левую долю печени. В области головки поджелудочной железы у внутреннего края нисходящей части двенадцатиперстной кишки обнаружены две опухоли вишневого цвета и плотной консистенции диаметром 1 см и 0,8 см. Обе опухоли удалены. При срочном гистологическом исследовании (С. А. Калашников) обе опухоли оказались гастриномами. Во время хирургического вмешательства произведена рН-метрия слизистой оболочки желудка. До удаления опухолей показатели рН культи желудка составляли 1,1-1,2, т. е. среда желудка была очень кислой. Через 20 мин после удаления опухолей показатели рН составили 6,2-6,5. Учитывая крайнюю сложность экстирпации культи желудка из-за резко выраженного спаечного процесса и наступившие изменения рН желудка в щелочную сторону, решено ограничиться удалением опухолей. Благополучное послеоперационное течение. Через 2,5 мес после этой операции при обследовании больного язвы не обнаружено, установлена гистаминорезистентная ахлоргидрия. Через 6 лет после операции пациент сообщил, что считает себя здоровым и работоспособным.
Данное наблюдение вселяет надежду на то, что при появлении информативных операционных секреторных тестов на полноту удаления гастринпродуцирующих опухолей и тканей окажется возможным во многих случаях избежать экстирпации желудка и ограничиться малыми хирургическими вмешательствами.
Из 7 наших больных с пептическими язвами гастроеюноанастомоза на почве синдрома Цоллингера-Эллисона 3 пациентам выполнена экстирпация культи желудка. Из них 1 умер от повторного кровотечения из вновь образовавшейся пептической язвы в области пищеводно-кишечного соустья. Двум больным выполнена ререзекция желудка по Ру, 1 больной умер от перитонита из-за несостоятельности анастомоза. У 1 больного выполнена ваготомия, через 6 мес состояние его было удовлетворительным. Результат лечения 7-го больного приведен выше.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Пептические язвы желудочно-кишечных соустий и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |