Изолированная гастроеюностомия при операциях на желудке

Изолированная гастроеюностомия при хирургических вмешательствах на желудке применяется в настоящее время главным образом в качестве паллиативного вмешательства у больных с карциномой выходного отдела желудка при наличии отдаленных метастазов (IV стадия заболевания). Крайне редко это вмешательство в изолированном виде производится при язвенном декомпенсированном стенозе выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, находящихся по каким-то причинам в крайне тяжелом состоянии, когда радикальная операция становится более чем рискованной. Несколько чаще гастроеюноанастомоз сочетается с ваготомией в тех случаях, когда оказывается невыполнимой никакая другая дренирующая желудок операция.

Число вариантов гастроеюноанастомоза, толкований и мнений по этому поводу не поддается учету. Принципиальному различию, по нашему мнению, подлежат гастроеюноанастомозы при раке желудка и при стенозирующей язве двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка. Общими принципами гастроеюностомии являются следующие. Место соустья на желудке должно выбираться за пределами и выше участка стенки желудка, пораженного опухолевым или воспалительным процессом. Для эффективного опорожнения желудка анастомоз должен соответствовать самому низкому его участку. Выбор наиболее низкого отдела желудка особенно важен при его атонии и провисании до полости таза и у больных астенической конституции. При несоблюдении этого правила соустье может оказаться непроходимым под действием тяжести расширенного и переполненного желудка. На кишке отверстие анастомоза должно располагаться строго на стороне стенки, противоположной прикреплению брыжейки, так как асимметрия может привести к закручиванию кишки вокруг продольной оси и образованию circulus vi-tiosus. Просвет кишки для соустья вскрывается продольным разрезом ее стенки. Протяженность разреза стенки кишки должна на 1-2 см превышать ее диаметр. Отверстие в желудке проделывается на передней или задней стенке вблизи большой кривизны.

В литературе постоянно ведутся споры о направлении разреза на желудке и в зависимости от этого каким должен быть анастомоз - горизонтальным по отношению к большой кривизне или вертикальным. Следует заметить, что в литературе отсутствуют сколько-нибудь глубокие физиологические исследования, доказывающие преимущества, скажем, вертикального гастроеюнального соустья. Все рекомендации зиждятся на клинических впечатлениях, отдельных случаях и приверженности хирурга. Большинство хирургов, и мы в их числе, предпочитают параллельный большой кривизне желудка анастомоз, удобный при формировании и не имеющий каких-то явных недостатков, если были соблюдены перечисленные выше правила оперирования.

К упомянутым принципам образования желудочно-кишечного соустья как самостоятельного вмешательства на желудке необходимо добавить еще одно важное правило. Тощая кишка должна подшиваться к желудку в изоперистальтическом положении, т. е. приводящее ее колено должно быть обращено влево, а отводящее - в правую сторону больного.

До сих пор речь шла об общих принципах формирования изолированного гастроеюноанастомоза, независимо от заболевания желудка. Однако выбор вида желудочно-кишечного соустья при раке желудка и при доброкачественных заболеваниях, нарушающих эвакуацию желудочного содержимого, неодинаков.

При радикально неоперабельном раке выходного отдела желудка более выгоден впередиободочный передний гастроеюноанастомоз с межкишечным соустьем (gastroenterostomia antecolica anterior). Для этого выбирается петля тощей кишки длиной 50-60 см от трейтцевой связки. Одним из опасных осложнений такого анастомоза является непроходимость толстой кишки. Такое осложнение возникает в тех случаях, когда для анастомоза берется слишком короткая петля тощей кишки, и тогда ее брыжейка сдавливает поперечную ободочную кишку.

Что касается межкишечного соустья, то оно должно формироваться не на любом расстоянии от гастроэнтероанастомоза, а в 10 см на приводящей петле и в 15- 20 см на отводящей [379], что предотвращает в последующем развитие двигательных расстройств.

Большинством авторов позадиободочная задняя гастроеюностомия при раке желудка признается порочным вмешательством из-за того, что раковая опухоль часто распространяется по задней стенке желудка, вовлекает в процесс поджелудочную железу, брыжейку поперечной ободочной кишки и область анастомоза.

Что касается гастроеюноанастомоза, применяемого при язвенном стенозе двенадцатиперстной кишки или выходного отдела желудка, а также в качестве дренирующей операции при ваготомии, то он выполняется на короткой петле, проведенной через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки. При этом тощая кишка анастомозируется с большой кривизной антрального отдела желудка. Край окна брыжейки толстой кишки подшивается к желудку вокруг соустья. При слишком высоком расположении анастомоза недостаточно дренируется антральная часть желудка; такой анастомоз как бы перехватывает кислое желудочное содержимое, отводя его в тощую кишку, создавая тем самым щелочную среду в гастринпродуцирующей антральной части желудка. При этих условиях активизируется выработка свободной соляной кислоты и пепсина за счет гуморальной фазы секреции, что может привести к образованию пептической язвы желудочно-кишечного соустья.

Не рекомендуется также накладывать впередиободочный гастроеюноанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем, так как и в этом случае создаются условия для образования пептической язвы тощей кишки [132]. Как уже говорилось, многие хирурги в этих условиях возражают против применения гастроеюноанастомоза по Ру.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Изолированная гастроеюностомия при операциях на желудке и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Читайте также в этом разделе:

• Резекция желудка
• Осложнения резекции желудка
• Вся информация по этому вопросу