Главная • Хирургия • Операция при раке желудка

Операция при раке желудка

В настоящее время рак желудка занимает второе место в структуре заболеваемости мужчин (14,7 %) и третье - в структуре заболеваемости женщин (10,8 %) в России. В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируются 2000 случаев смерти от этого заболевания (15,2 % всех смертей от злокачественных опухолей) [164].

Согласно классификации злокачественных опухолей по системе TNM (пятое издание 1997 г.), для установления диагноза "рак желудка" необходимо обязательное гистологическое подтверждение.

В желудке выделяют следующие анатомические области и части: кардиальный отдел, дно, тело, антральный и пилорический отделы.

Регионарными лимфатическими узлами являются перигастральные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, гепатодуоденальной, селезеночной и чревной артерий. Поражение других внутрибрюшных лимфатических узлов, таких как ретропанкреатические, брыжеечные и парааортальные, классифицируются как отдаленные метастазы.

Классификация по системе TNM выглядит следующим образом.

Т - Первичная опухоль.
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО - первичная опухоль не определяется.
Tis - преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки (Carcinoma in situ).
Tl - опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя.
Т2 - опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки.
ТЗ - опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры.
Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры.
N - Регионарные лимфатические узлы.
NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах.
N2 - имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах.
N3 - имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах.
М - Отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
МО - нет признаков отдаленных метастазов.
Ml - имеются отдаленные метастазы.

Основными операциями при раке желудка следует считать субтотальную резекцию желудка (дистальную - при раке выходного отдела и проксимальную - при раке проксимального отдела желудка) и гастрэктомию.

Субтотальная резекция желудка должна выполняться только в случае экзофитных опухолей, расположенных в дистальных отделах желудка и не распространяющихся далее его угла.

Проксимальная субтотальная резекция должна выполняться при экзофитных опухолях, расположенных в кардии желудка.

При расположении экзофитных опухолей в теле желудка, тотальном поражении, а также при инфильтративных опухолях любой локализации показана гастр-эктомия. В случае распространения опухоли на пищевод операцию предпочтительнее выполнять через комбинированный (абдоминально-торакальный) доступ.

Субтотальная резекция желудка по поводу рака имеет значительные особенности, которые заключаются в широкой мобилизации желудка вместе с сальниками, перевязке левой желудочной артерии у места отхождения ее от чревной, полном удалении всей малой кривизны и отсечении двенадцатиперстной кишки, отступя от привратника вниз на 2-3 см. Линия пересечения по малой кривизне должна находиться на уровне пищевода, а по большой - на уровне нижнего полюса селезенки. Желудочно-кишечный и пищеводно-кишечный анастомозы накладываются по любому из известных методов.

К паллиативным резекциям желудка следует прибегать только тогда, когда риск их не превышает риска радикальной операции. Если же технически невозможно выполнить паллиативную резекцию желудка, прибегают к операции меньшего объема и выполняют гастроэнтероанастомоз при стенозирующем раке антрального отдела желудка. При тяжелом общем состоянии больного накладывают различного рода питательные стомы: гастростомы и еюностомы.

Паллиативные операции существенно не продлевают жизнь, но избавляют от страдания и тягостных ощущений.

В результате допущенных при резекции желудка ошибок могут развиваться различные патологические состояния. Эти ошибки можно разделить на следующие группы [287]:

недостаточная ревизия органов брюшной полости;
несоблюдение онкологических принципов резекции желудка при его поражении раковой опухолью;
невыполнение лимфодиссекции;
ошибки при выполнении гастроэнтероанастомоза, связанные с выбором анастомозируемой кишки или с техникой наложения соустья;
неправильная фиксация анастомоза в окне брыжейки поперечной ободочной кишки;
ошибки, связанные с низкой квалификацией хирурга.

Чтобы избежать перечисленных ошибок, необходимо соблюдать онкологические каноны оперативного вмешательства.

Операция остается "золотым" стандартом при радикальном лечении злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, позволяющим надеяться на полное выздоровление.

Традиционно радикальные операции по поводу рака различной локализации включают обязательное моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов.

Следует акцентировать внимание, что термин "лимфодиссекция", являясь более емким, чем термин "лимфаденэктомия", включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров.

Именно это положение, обоснованное временем и опытом, служит теоретической предпосылкой возможности выполнения радикальной операции при раке желудка путем удаления первичного очага с зонами возможного (с высокой степенью вероятности) регионарного лимфогенного метастазирования. Причем первое положение (улучшение локального контроля со снижением возможности местного рецидива) также заключает в себе и другую предпосылку - возможность определения истинной распространенности процесса. В случае широкого лимфогенного метастазирования, а также при другой распространенности можно с высокой степенью вероятности говорить о наличии субклинической диссеминации. Это, с одной стороны, обусловлено возможностью нарушения фильтрации опухолевых клеток лимфатическими узлами с распространением в системный кровоток, а с другой стороны - наличием экстраорганных лимфатических и прямых лимфатико-гематогенных шунтов, обусловливающих раннюю лимфогенную диссеминацию. Однако при отсутствии данных, свидетельствующих о распространенности процесса, достоверно оценить стадию заболевания, а также выполнить радикальное вмешательство возможно лишь при удалении зон регионарного лимфогенного метастазирования.

В настоящее время на основании работ Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC) [1998] детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих четыре последовательных этапа метастазирования от различных отделов желудка.

Первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка.
Второй этап: лимфатические узлы по ходу артериальных стволов: левой желудочной артерии, общей печеночной артерии, чревного ствола, в воротах селезенки, по ходу селезеночной артерии.
Третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, ретропан-креатодуоденальные, корня брыжейки поперечной ободочной кишки.
Четвертый этап: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии, парааортальные.

На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости, вовлечение лимфатических коллекторов N1-2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение N3-4 - как отдаленное мета-стазирование.

На ежегодном Конгрессе JRSGC в 1992 г. были проанализированы отдаленные результаты лечения больных раком желудка, получавших хирургическое лечение в институтах Японии. Отдаленные результаты проанализированы по стадиям заболевания. Анализ результатов продемонстрировал следующее.

При I стадии без метастазов в лимфатические узлы наиболее хорошие результаты отмечены в группе стандартных и расширенных радикальных гастрэктомий, однако также возможно выполнение модифицированной радикальной резекции.
При II стадии достоверно лучшие результаты 5-летней выживаемости отмечены при выполнении стандартной и расширенной радикальной лимфодиссекций, чем при выполнении стандартной и модифицированной гастрэктомий.
При III стадии наиболее хорошие отдаленные результаты отмечены после выполнения суперрасширенной радикальной гастрэктомий (СРРГ). Наиболее четкими показаниями к выполнению СРРГ являются:
инвазия серозной оболочки;
метастазы в лимфатические коллекторы II порядка.

С учетом накопленного опыта ведущих клиник, занимающихся проблемой хирургического лечения рака желудка, в плане значительного улучшения отдаленных результатов лечения при удовлетворительных непосредственных результатах объем лимфодиссекции D2 считается стандартным. Все расширенные операции носили комбинированный характер, так как желудок удалялся в едином блоке с селезенкой. Основным теоретическим обоснованием данного вмешательства является моноблочное удаление лимфатических коллекторов по ходу селезеночной артерии и в воротах селезенки без разделения связочного аппарата. Особенно актуальным этот элемент вмешательства считается при операциях по поводу рака тела и проксимального отдела желудка в связи с высокой частотой метастазирования в лимфатические узлы этого бассейна. В некоторых случаях с целью абластичности вмешательства также возникает необходимость выполнения моноблочной резекции тела и хвоста поджелудочной железы [66].

Особенностью техники расширенных операций является отработка таких ключевых элементов вмешательства, как выполнение моноблочной лимфодиссекции острым путем от сосуда к органу, безопасная обработка культи поджелудочной железы, формирование надежного пищеводного соустья.

Все изложенные факторы позволяют рассматривать расширенные операции в объеме D2 как стандартные вмешательства в хирургическом лечении рака желудка, а отхождение от признанных онкологических канонов оперативного вмешательства при раке желудка приводит к ряду фатальных для больного ошибок.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Операция при раке желудка и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Операция при раке желудка

Читайте также в этом разделе: