Диарея после ваготомии
Пожалуй, ни одному из осложнений ваготомии не уделено в литературе столько внимания, как диарее. В сущности только это осложнение используется многими авторами в качестве аргумента против ваготомии или по крайней мере против ее стволового варианта, после которого диарея развивается чаще всего. Данные о частоте постваготомической диареи крайне разноречивы - от 10 до 40 % и более [197, 334]. Сведения о частоте тяжелой формы заболевания колеблются от 1 % [287] до 5 % [346]. Такой разброс бывает обусловлен неодинаковым числом наблюдений, различными сроками наблюдения за больными и неодинаковой тщательностью их обследования. Мы в настоящей работе из общего числа больных взяли группу из 657 человек, подвергшихся трем видам ваготомии по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, каждый из которых был подробно опрошен и в большинстве своем обследован. При этом из 657 больных 62 % оперированных наблюдались после ваготомии свыше 3 лет, а 30 % - свыше 5 лет. Диарея установлена у 52 (7,9 %) больных, из которых у 33 (5 %) она протекала в легкой форме, у 13 (2 %) - средней тяжести и у 6 (0,9 %) - в тяжелой форме. У женщин диарея после ваготомии развивалась почти в 2 раза чаще, чем у мужчин (16,6 % против 8,8 %).
Некоторые авторы считают главной причиной постваготомических поносов дисбактериоз кишечника, развивающийся вследствие ахлоргидрии и желудочного стаза. Однако по этому поводу можно привести ряд неопровержимых контраргументов. В частности, множество людей имеют ахилию, но не страдают поносами и, более того, жалуются на постоянные запоры. У больных, перенесших резекцию желудка, в большинстве случаев наступает ахилия, но небольшая часть из них страдает поносами. Из числа наших больных, у которых развилась диарея после ваготомии, у 38 установлена ахлоргидрия, а у 14 - в желудочном соке обнаружена свободная соляная кислота и у некоторых из них на довольно высоком уровне. Что касается застоя и бродильных процессов в желудке как причины диареи, то только 6 наших больных диареей страдали умеренной атонией желудка, причем ни у одного больного с тяжелой формой диареи мы не обнаружили затрудненной эвакуации содержимого желудка.
Известно, что диарея наблюдается нередко у больных с демпинг-синдромом, развившимся после резекции желудка или гастроеюностомии [237]. В этом случае диарея рассматривается как составная часть клинической картины демпинг-синдрома.
Что касается сочетания постваготомической диареи с демпинг-синдромом, то мы обнаружили его у 17 из 52 наших больных с диареей. Примерно такие же данные приводят многие другие авторы. Таким образом, происхождение поствагото-мической диареи в большинстве случаев нет оснований связывать ни с застоем и ахлоргидрией в желудке, ни с демпинг-синдромом, который после ваготомии крайне редко достигает резко выраженной степени.
Хотя патогенез постваготомической диареи остается неясным, нам представляется несомненной ведущая роль пересечения блуждающих нервов с последующими нарушениями моторной и секреторной функций тонкой кишки. Нельзя также исключать того, что диарея после ваготомии развивается в соответствии с законом Кеннона. Как известно, W. Cannon [318] выдвинул положение о сверхчувствительности органа к химическим агентам после его денервации. J. Tinker и А. Сох [383] в эксперименте на собаках, а затем и в условиях клиники показали, что после стволовой ваготомии скорость продвижения пищи, помеченной радиоактивными нуклидами, по кишечнику резко возрастает по сравнению с дооперационными показателями. И все же в происхождении диареи остается много неясного. Так, например, трудно объяснить факт развития диареи после селективных вариантов ваготомии, хотя и реже, чем после пересечения основных стволов блуждающих нервов. Среди наших больных после стволовой ваготомии диарея развилась у 33 (10,4 %) на 315 операций, после селективной - у 8 (6,2 %) на 129 операций и после селективной проксимальной ваготомии - yll(5,l%) больных из 213 оперированных. При этом диарея в тяжелой форме после стволовой ваготомии наблюдалась в 2 раза чаще, чем после селективной (1,5 % против 0,8 %) и ни разу не обнаружена у больных, перенесших селективную проксимальную ваготомию. Диарея средней тяжести наблюдалась практически с одинаковой частотой после всех трех видов ваготомии (2,2 %; 2,3 %; 1,4 %), и лишь легкая форма диареи после стволовой ваготомии развивалась в 2 раза чаще, чем после двух других видов операции (соответственно 6,6%; 3,1%; 3,7%).
Происхождение диареи после селективных вариантов ваготомии предположительно можно объяснить все же травмой стволов блуждающих нервов во время выполнения этих вмешательств, а также влиянием дренирующей операции на моторику и секрецию тонкой кишки. Из числа наших больных, перенесших селективную проксимальную ваготомию, диарея средней тяжести наблюдалась у тех из них, у кого ваготомия сочеталась с пилоропластикой.
Постваготомическая диарея нередко появляется в первые дни после операции, но лишь в 10-15 % случаев она приобретает хронический рецидивирующий характер, а у остальных больных прекращается через несколько дней с момента появления. В большинстве случаев диарея развивается через 1-2 мес после ваготомии, редко - через несколько лет. Установлено, что диарея провоцируется молочной и богатой углеводами пищей, большим количеством одномоментно выпитой жидкости, особенно в утренние часы.
Различают 3 степени тяжести диареи: легкую, среднюю и тяжелую. Диарея легкой и средней степени проявляется в виде жидкого стула от 2 до 5 раз в сутки в течение нескольких суток, сопровождается большим газообразованием и громким урчанием в животе. Такие циклы повторяются через 3-4 нед. Хотя общее состояние больных при этом существенно не страдает, но неожиданное, "взрывное", появление умеренной диареи причиняет больному значительные неудобства.
Диарея тяжелой степени проявляется частым жидким стулом (до 10-15 раз в день), период обострения заболевания затягивается иногда до 2 мес и более, больные истощаются и вынуждены находиться постоянно дома. Описаны случаи молниеносного, крайне тяжелого течения постваготомической диареи с летальным исходом [329]. В редких случаях, несмотря на частый и жидкий стул, заболевание протекает по типу острой кишечной непроходимости. Одно такое осложнение мы наблюдали в 1967 г. [160].
Больной 47 лет, 05.06.67 г. подвергся стволовой ваготомии по поводу пептической язвы тощей кишки, развившейся после резекции желудка, произведенной за 4 года до этой операции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Через 2 мес после ваготомии пептичес-кая язва рецидивировала, и с предположительным диагнозом синдром Цоллингера-Эллисона 20.11.67 г. больному произведена экстирпация культи желудка (В. М. Ситенко). Через 6 лет после этой операции больной поступил в клинику с жалобами на жидкий стул до 16 раз в сутки, резкое вздутие живота, затрудняющее дыхание, жажду, в связи с чем он выпивал до 14 л воды в сутки, постоянные боли в животе. При обследовании больного обращало на себя внимание резкое равномерное вздутие живота, слышимое на расстоянии урчание в нем. При тщательном обследовании с участием опытных эндокринологов и инфекционистов каких-либо нарушений эндокринной системы и дизентерии не обнаружено. Лечение переливаниями крови и белковых препаратов, диетой, препаратами поджелудочной железы и многими другими средствами успеха не имело. Начато лечение бензогексонием по 1 мл 2,5 % раствора внутримышечно 3 раза в день. Через 3 сут от начала введения ганглиоблока-тора частота стула уменьшилась до 5-6 раз в сутки, а затем и до 2-3 раз. Исчезли вздутие живота и боли, пропала жажда. Введение бензогексония было заменено приемом таблеток этого препарата, и больной был вскоре выписан в удовлетворительном состоянии. Последующее наблюдение за ним в течение 5 лет подтвердило высокую эффективность бензогексония при рецидивах диареи.
Особенность постваготомической диареи заключается еще и в том, что с течением времени она ослабевает и в большинстве случаев проходит без лечения [126]. Из 13 наших больных диареей средней степени у 9 она исчезла в течение 3 лет, у 1 - через 4 года, у 1 - через 5 лет, у 1 - через 6 лет и у 1 больного диарея сохранялась в течение 8 лет и исчезла. Из 6 больных с тяжелой формой диареи у 3 она в течение 1-2 лет приобрела легкое течение, у 2 - сохранялась 3 года, а затем исчезла, и 1 больной продолжал страдать тяжелой формой диареи в течение 4 лет, после чего он выпал из наблюдения. Перехода легких форм диареи в тяжелую мы не наблюдали.
Наибольшую актуальность приобретают вопросы, связанные с лечением постваготомической диареи. Легкие формы этого заболевания не требуют лечения, больные обычно обходятся одним только соблюдением диеты, исключив из питания молоко, обильное питье и другие продукты, провоцирующие поносы. Для многих больных легкая диарея становится более приемлемой, чем запоры, которыми они страдали до ваготомии. При диарее средней тяжести иногда больному бывает достаточно перейти на более грубую пищу, включающую ржаной хлеб, отварное нежирное мясо, овощи, как поносы прекращаются. Некоторым больным помогает прием микстуры Бехтерева, содержащей кодеин.
Наиболее эффективным методом лечения диареи является предложенная нами методика с применением бензогексония [123]. Лечение состоит в приеме таблеток бензогексония по 0,1 г 3 раза в день за 30 мин до еды. Как правило, понос прекращается в ближайшие сутки. После этого препарат принимается еще в течение 2-3 сут, и на этом лечение прекращается. Возобновляется прием препарата при очередном приступе диареи. Многие больные начинают прием бензогексония при появлении предвестников диареи в виде урчания в животе, повышенного газообразования и тем самым предупреждают приступ заболевания. Во время лечения диареи ганглиоблокатором рекомендуется исключить из рациона питания продукты, провоцирующие понос.
При тяжелой форме диареи ни диета, ни применение антибиотиков, ферментов поджелудочной железы и дубящих средств успеха обычно не приносят. Некоторые хирурги в особо тяжелых случаях применяют хирургическое лечение в виде реконструкции пилоруса [321] и инверсии сегмента тонкой кишки [376]. Последняя операция состоит в том, что из тонкой кишки на расстоянии 100-135 см от plicae duo-denojejunalis выкраивают сегмент длиной 10-12 см на брыжейке с сохранением питающих сосудов, поворачивают его на 180° и вшивают на свое место, но уже с противоположным направлением перистальтики. Сообщается, что во всех этих случаях диарея стойко излечивается. А. И. Горбашко и соавт. [59] для лечения диареи, развившейся после стволовой ваготомии с пилоропластикой, предприняли попытки восстановления непрерывности блуждающего нерва путем сшивания его концов и реконструкции гастродуоденального канала в виде сужения его просвета в области пилоропластики.
Лечение бензогексонием приносит неизменный успех и у больных с тяжелой формой постваготомической диареи. Этот метод получил большое распространение в нашей стране [286, 300] и пока является единственным эффективным методом. Правда, он не радикален, только обрывает приступ диареи, но при этом условии больные сохраняют работоспособность, а с течением времени, как уже говорилось, диарея ослабевает и прекращается. Таким образом, можно говорить о том, что диарея как осложнение ваготомии уже не может компрометировать эту операцию настолько, чтобы на этом основании, как было ранее, отказываться от ее применения.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Диарея после ваготомии и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |