Моторно-эвакуаторные нарушения желудка функционального характера после ваготомии
Моторно-эвакуаторные нарушения желудка функционального характера - наиболее частое осложнение ваготомии в раннем послеоперационном периоде. По данным некоторых авторов [160], это осложнение наблюдается у 5-10 % больных, подвергшихся ваготомии, а другие хирурги приводят более высокий процент. Однако большинство авторов сходятся в том, что тяжелая степень функциональных моторно-эвакуаторных расстройств желудка наблюдается в 1-2 % случаев. Среди наших 873 больных, подвергшихся ваготомии, у которых тщательно изучено течение раннего послеоперационного периода, моторно-эвакуаторные нарушения желудка функциональной природы наблюдались у 31 (3,5 %) пациента, из них в тяжелой форме - только у 6 (0,6 %). Взгляды на происхождение данного осложнения в литературе различны. Некоторые зарубежные авторы связывают его с потерей тонуса желудка в результате перерезки блуждающих нервов и называют это осложнение атонией желудка. В то же время многие ученые утверждают, что ваготомия в любом виде не влияет существенно на тонус желудка, а приводит к развитию желудочного стаза вследствие временного нарушения ритма перистальтической волны желудка, некоординированных по времени и направлению движений желудка и механического перерастяжения его стенки [62, 283].
В своих более ранних исследованиях мы тщательно изучили этот вопрос и установили, что у 163 (67 %) больных из 244, рентгенологически обследованных через месяц после операции, в желудке натощак обнаруживалась жидкость, тонус и размеры его приближались к нормальным, а перистальтические волны оставались частыми и мелкими. При дальнейшем наблюдении за больными отмечалось постепенное восстановление перистальтической функции желудка. Так, если в сроки до 3 мес после операции перистальтика желудка была ослаблена в половине случаев, то через 6-8 мес лишь у отдельных больных наблюдалось нарушение моторики желудка [126]. Таким образом, и наши данные свидетельствуют в пользу того, что ведущим в механизме двигательных нарушений желудка после ваготомии является расстройство перистальтики, а не его тонуса, хотя противоположную точку зрения отвергнуть очень трудно.
Этот вывод в последующем был подтвержден нами с помощью телеметрического метода измерения внутрижелудочного давления полидигестографом "Экспресс-МТ". Установлено, что ранние моторные расстройства желудка после ваготомии заключаются в угнетении сократительной активности, а базальное внутри-желудочное давление не подвергается сколько-нибудь значительному снижению. Эвакуаторный процесс в эти дни вполне адекватно обеспечивается положительным желудочно-кишечным градиентом базального давления и "насосным" перистальтическим эффектом тонкой кишки [133,139,152].
Некоторые хирурги в ряде случаев связывают возникновение атонии желудка после ваготомии с тем, что больных нередко оперируют по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом. Мы изучили этот вопрос и не обнаружили существенной разницы в частоте эвакуаторных нарушений у больных со стенозом двенадцатиперстной кишки и без него.
Большой практический интерес представляет вопрос о частоте ранних функциональных моторно-эвакуаторных нарушений желудка после различных видов ваготомии.
Как видно из приведенных данных, функциональное нарушение эвакуации из желудка после стволовой и селективной ваготомии развивалось с одинаковой частотой и степенью тяжести, а после селективной проксимальной - лишь у 0,7 % больных, что можно объяснить сохранившейся иннервацией антрального отдела желудка.
Если пренебречь легкими формами функциональных нарушений эвакуации из желудка, то приведенные данные свидетельствуют о преимуществах пилоропластики по Финнею перед всеми другими видами дренирующих операций. Обращает на себя внимание отсутствие моторно-эвакуаторных нарушений желудка после селективной проксимальной ваготомии без дренирующей операции. Объясняется это, как сказано, сохранением иннервации антрального отдела желудка, а также тем, что ни у одного больного этой группы до хирургического вмешательства не было стеноза двенадцатиперстной кишки.
Нарушения эвакуаторной функции желудка мы условно разделили на легкую, среднюю и тяжелую степени. К легкой степени отнесено такое нарушение эвакуации из желудка, при котором задержка содержимого в нем составляет от 400 до 100 мл/сут и устраняется за 3-4 сут с помощью зондирования желудка. При этом состояние больных существенно не страдает. При средней степени из желудка за сутки удаляется до 2000 мл содержимого, осложнение затягивается до 7 сут, больные нуждаются в интенсивной инфузионной терапии и тщательном рентгенологическом контроле, чтобы не упустить момента для оперативного вмешательства. Как правило, эти больные излечиваются консервативными методами. При тяжелых нарушениях эвакуаторной функции желудка задержка содержимого в нем превышает 2000 мл/сут, носит нарастающий характер, сопровождается большими сдвигами в электролитном составе крови, истощением больного и не поддается консервативному лечению в течение недели. Такие больные требуют чаще всего хирургического лечения.
Большие трудности представляет дифференциальная диагностика между функциональными нарушениями эвакуации из желудка и механической непроходимостью гастродуоденального канала в области пилоропластики. На основании клинического материала, накопившегося у нас за многие годы, можно сказать, что при правильном лечении, о котором речь пойдет ниже, функциональный стаз в желудке исчезает в течение 5-6 сут, в то время как при механической природе этого заболевания такое лечение эффекта не дает, хотя и здесь могут быть исключения. Рентгенологическое исследование в известной мере помогает выяснить причину нарушения эвакуации из желудка. При функциональной природе этого осложнения чаще всего удается провести контрастирующую массу в двенадцатиперстную кишку, а механическое препятствие не позволяет этого добиться. Опытный эндоскопист во многих случаях может помочь разобраться в причинах моторно-эвакуаторных нарушений желудка.
Разработка методов лечения тяжелых форм функционального желудочного стаза, развившегося после пересечения блуждающих нервов, прошла нелегкий путь, прежде чем стали неизменно получаться хорошие результаты. Длительное время в распоряжении клиницистов, кроме промывания желудка и коррекции водно-солевого обмена, не было эффективного метода борьбы с этим осложнением. Только по этой причине некоторые хирурги отказывались от ваготомии, другие для профилактики постваготомической атонии желудка всем больным проводили периодическое или постоянное промывание желудка в течение первых 5-7 сут после операции, а некоторые из них в дополнение к дренирующей операции на эти дни накладывали гастростому [197,314].
Вначале мы также испытывали большие трудности с первыми нашими 10 больными с ранней атонией желудка и проводили лечение с помощью его систематических промываний. В этой группе у 9 больных в конечном итоге таким способом удалось справиться с данным осложнением, но у 1 больного пришлось прибегнуть к резекции желудка. В дальнейшем мы познакомились с экспериментальными работами киевского физиолога профессора С. Д. Гройсмана, установившего нормализующее действие ганглиоблокатора бензогексония на двигательную функцию ваготомированного желудка собаки [62]. По его предложению мы с 1968 г. начали применять бензогексоний для лечения больных с постваготомическими нарушениями моторики желудка и неизменно получали при этом хорошие результаты [122, 123, 160]. Методика лечения заключается во внутримышечных инъекциях 2,5 % раствора бензогексония по 1 мл 2-3 раза в сутки. Успехи, полученные при лечении постваготомической атонии желудка бензогексонием, дали нам основание применить этот препарат у всех больных, подвергшихся ваготомии, в течение первых 3-4 сут для профилактики этого осложнения, и в этом случае получены хорошие результаты. Так, если в период с 1964 г. по 1968 г., когда ганглиоблокатор нами не применялся, моторно-эвакуаторные нарушения желудка наблюдались у 12 больных из 93 оперированных (13 %), то за последующие 5 лет при систематическом профилактическом применении бензогексония - лишь у 9 (2,5 %) человек на 356 операций. С 1974 г. случаи ранней тяжелой атонии желудка не наблюдались ни разу, хотя число ваготомии теперь уже достигает более 3000. Высокая эффективность указанного метода лечения и профилактики функциональных постваготомических эвакуаторных нарушений желудка в последующие годы и до настоящего времени подтверждаются многими другими авторами [190,283].
С 1984 г. для профилактики и лечения указанного осложнения в ряде случаев мы стали применять длительную перидуральную анестезию лидокаином, тримекаином или ксилоцитином и получаем при этом хороший результат.
Высокий эффект от применения бензогексония позволяет отказаться от многократных промываний желудка в первые дни после ваготомии и делает совершенно ненужной небезопасную временную гастростому.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Моторно-эвакуаторные нарушения желудка функционального характера после ваготомии и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |