Желудочно-кишечные кровотечения после ваготомии
Одним из серьезных осложнений ваготомии, хотя и редким, является кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта. Такое осложнение мы наблюдали 9 раз (0,45 %). У 2 больных источником кровотечения были не попавшие в шов сосуды стенки желудка и двенадцатиперстной кишки по линии пилоропластики. Во всех случаях кровотечение оказалось небольшим и было остановлено консервативными методами, включая электрокоагуляцию через гастроскоп.
Принципиальное значение имеют кровотечения из оставленной язвы двенадцатиперстной кишки, которая во время ваготомии не подвергалась какому-либо хирургическому воздействию, была недостаточно иссечена или недостаточно тщательно прошита. Кроме того, кровотечение может возникнуть из сопутствующей "зеркальной" язвы или язвы желудка. Так, в одном нашем наблюдении массивное кровотечение возникло из язвы двенадцатиперстной кишки глубокой ночью, в первые часы после селективной проксимальной ваготомии в сочетании с пилоропластикой по Финнею, которое было распознано только утром. Больной погиб во время релапаротомии от внезапной остановки сердца. В другом случае больному была выполнена стволовая ваготомия в сочетании с дренирующей операцией по поводу массивного кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки. Из-за недостаточного еще в тот период опыта нам язву прошить не удалось, ее кратер был "затампонирован" кусочком сальника, а через 6 сут кровотечение возобновилось. Больной был повторно оперирован, язва прошита лавсановыми нитями, кровотечение остановлено, но через месяц больной умер от эмболии легочной артерии. Приведем одно наше наблюдение, когда больная подверглась стволовой ваготомии с прошиванием кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки и пилоропластикой, а через 48 ч возникло массивное кровотечение из просмотренной язвы желудка.
Больная 36 лет, поступила в клинику 10.12.86 г. с жалобами на резкую общую слабость, головокружение, рвоту кровью, дегтеобразный стул и двукратную потерю сознания. Больна с 05.12.86 г., когда появились ноющие боли в надчревной области, а 09.12.86 г.- обильная рвота кровью, дважды теряла сознание. С 1973 г. болеет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, обостряющейся весной и осенью.
Объективно: состояние крайне тяжелое, кожный покров бледный, эйфория. Пульс 90 уд. в 1 мин, АД 100/70 мм рт. ст. В крови: гемоглобин 95 г/л, эритроциты 3,6х1012/л. Из-за тяжести состояния и, как оказалось, при ясном диагнозе больная срочно оперирована без предварительной фиброгастроскопии. Во время операции установлено: в луковице двенадцатиперстной кишки имеется язва диаметром 1 см с глубоким кратером и тромбированным сосудом в нем. Язва прошита капроновой нитью, произведена стволовая ваготомия и пилоропластика по Финнею. На 2-е сутки после операции из желудка дважды удалено по 550 мл содержимого с кровью. 12.12.86 г. возникло массивное желудочное кровотечение. При фиброгастроскопии на малой кривизне желудка в области его угла обнаружена каллезная язва диаметром около 3 см с кровоточащим сосудом в центре. Больная срочно оперирована. Во время операции диагноз хронической язвы тела желудка, осложненной массивным кровотечением, подтвердился. Язва иссечена, рана желудка зашита в продольном направлении с наложением кетгутового шва на слизистую оболочку и подслизистый слой и зашиванием серозно-мышечного слоя лавсановыми нитями. При срочном гистологическом исследовании признаков рака в язве не обнаружено. Послеоперационное течение без осложнений.
Таким образом, из 9 наших наблюдений желудочно-кишечного кровотечения в раннем периоде после ваготомии 6 больных повторно оперированы в экстренном порядке, из них 2 погибли. Что касается лечения такого рода больных, то в настоящее время имеется возможность воздействовать на источник кровотечения через фиброгастроскоп, применяя локальное охлаждение хлорэтилом, орошение капрофером, электрокоагуляцию, химические и биологические гемостатические средства. Наиболее эффективными методами остановки кровотечения в таких случаях является электрокоагуляция. Мы применили эти методы 5 раз и в 3 случаях достигли стойкого гемостаза.
Профилактика разбираемых осложнений должна состоять в тщательном прошивании кровоточащей язвы, иссечении язвы, если она расположена на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, захватывании язвы в швы при выполнении дренирующей операции, недопустимости грубой пальпации желудка и двенадцатиперстной кишки и высушивания язвенного кратера с помощью электроотсоса во время операции. Профилактическое прошивание неудалимой, но не кровоточащей язвы во время ваготомии, по нашему опыту, нецелесообразно. Кровотечение из оставленных на месте язв в раннем послеоперационном периоде, как видно из представленных данных, возникает очень редко, в то же время дополнительная травма, связанная с прошиванием язвы, может сама по себе явиться причиной послеоперационных осложнений.
Кроме того, при выполнении селективной проксимальной ваготомии без дренирующей операции профилактическое прошивание язвы потребовало бы вскрытия просвета двенадцатиперстной кишки.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Желудочно-кишечные кровотечения после ваготомии и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |