Хирургическое лечение при ущемленных грыжах передней брюшной стенки

Ущемленная грыжа передней брюшной стенки подлежит немедленному оперативному лечению. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Насильственное вправление грыжи недопустимо. Оно может привести к кровоизлияниям в мягкие ткани, стенку кишки и брыжейку, к тромбозу сосудов, к отрыву брыжейки от кишки, к перфорации кишки, а также к ложному вправлению грыжи.

Под ложным вправлением понимается вправление грыжевого содержимого в брюшную полость или в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом.

В исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие сопутствующие заболевания, как свежий инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и с момента ущемления прошло не более 1-1,5 ч, допустимо кратковременное применение некоторых консервативных мер: введение подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина, опорожнение мочевого пузыря, очистительная клизма теплой водой, обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0,25 % раствором новокаина, приподнимание таза. Этот лечебный комплекс выполняется обязательно в условиях стационара под наблюдением врача. Если в течение 1 ч грыжу вправить не удается, то больного следует оперировать, а при отказе от операции настойчиво убеждать в ее необходимости.

В ряде случаев сами больные, обладая опытом вправления грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят ее вправление в домашних условиях. При этом существует опасность разрыва ущемленного органа и различные варианты ложного вправления. В. С. Маят [1974] описывает ряд форм ложного вправления.

1. В многокамерных грыжах возможно перемещение ущемленных внутренностей из одной камеры в другую, расположенную глубже в предбрюшинной клетчатке.
2. При грубом вправлении можно весь грыжевой мешок отделить от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость или в предбрюшинную клетчатку.
3. Можно разорвать грыжевой мешок вблизи его шейки, и при грубом вправлении внутренности уходят через это отверстие в предбрюшинную клетчатку.
4. При отрыве шейки грыжевого мешка от тела его внутренности вправляются в брюшную полость вместе со сдавливающим их ущемляющим кольцом.
5. При отрыве ущемляющего кольца и от грыжевого мешка, и от пристеночной брюшины можно ошибочно вправить его в брюшную полость вместе с ущемленными внутренностями.

Важно своевременное обнаружение ложного вправления грыжи, так как в данном случае быстро развиваются явления кишечной непроходимости и перитонита. Типичная клиника ущемленной грыжи при этом отсутствует, в частности, нет напряженного грыжевого выпячивания, отсутствуют положительный симптом кашлевого толчка и признаки невправимости. Однако резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния, боли в животе и анамнестические данные позволяют предположить ложное вправление и подвергнуть больного экстренной операции.

Особого внимания заслуживает тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи, что может случиться на любом этапе дооперационного периода (при транспортировке больного, в палате, после премедикации). Тактика должна быть индивидуальной. При наличии тахикардии, высокого лейкоцитоза, болей в животе, рвоты и указаний на длительное ущемление грыжи больного следует немедленно оперировать. В сомнительных случаях более рациональна лапароскопия. Если же после самопроизвольного вправления грыжи у больного исчезают боли и улучшается общее состояние, то тактика должна быть выжидательной. Такого больного следует оперировать или при появлении тревожных симптомов (интоксикация, боли в животе, симптомы раздражения брюшины, кровь в кале и т. д.), или в плановом порядке после полноценной предоперационной подготовки.

Больные с ущемленными грыжами, как было указано, подлежат экстренной операции. Предварительно проводится предоперационная подготовка, направленная на коррекцию имеющихся нарушений функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем, водно-электролитных нарушений. Объем хирургического вмешательства зависит от клинических признаков ущемления (флегмона грыжевого мешка, кишечная непроходимость, перитонит и др.).

При отсутствии флегмоны и перитонита операция выполняется чаще всего под местной анестезией для предупреждения самопроизвольного вправления грыжевого содержимого. Операция производится в определенной последовательности:

• послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка;
• вскрытие грыжевого мешка у дна для профилактики повреждения содержащихся в нем органов и удаление грыжевой воды;
• рассечение ущемляющего кольца;
• определение жизнеспособности ущемленных органов;
• резекция нежизнеспособных органов.

При нежизнеспособности кишечника удаление производится по следующим правилам: приводящая петля пересекается от видимой границы некроза не менее чем на 30-40 см, а отводящая - на 15-20 см. В случае некроза слепой кишки выполняется гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. При нежизнеспособности стенки мочевого пузыря производится резекция мочевого пузыря с формированием эпицистостомы, а в запущенных случаях - с тампонированием околопузырной клетчатки. Если в грыжевом мешке находят сальник, жировые подвески толстой кишки, то их удаляют. Удалению подлежит ущемленный червеобразный отросток и меккелев дивертикул. В последующем в ходе операции выполняется иссечение грыжевого мешка и пластика грыжевых ворот.

У больных с флегмоной грыжевого мешка операция начинается со срединной лапаротомии. Нежизнеспособный участок кишки резецируется в пределах жизнеспособных тканей. Концы удаленной части кишки прошиваются аппаратом. При отсутствии перитонита восстанавливают целостность кишечника наложением одного из вариантов межкишечных анастомозов. Затем осуществляется изоляция брюшной полости от грыжевого мешка, для чего вблизи устья грыжевого мешка рассекают париетальную брюшину и отслаивают в стороны от него на 1,5-2 см. Приводящий и отводящий сегменты резецированной кишки в непосредственной близости от грыжевых ворот прошивают двумя рядами механических швов и пересекают ткань между ними. Участок кишечной петли удаляют вместе с брыжейкой. Париетальную брюшину над слепыми концами кишки, находящимися в грыжевом мешке, сшивают. Затем ушивают рану передней брюшной стенки. Только после этого вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат, рассекают ущемляющее кольцо, извлекают ущемленную кишку и ее слепые концы, отделяют устье и шейку грыжевого мешка от грыжевых ворот. Затем грыжевой мешок вместе с измененными окружающими тканями удаляют. Пластику грыжевых ворот не производят. Для профилактики послеоперационной эвентрации на края грыжевых ворот накладывают несколько швов. Рану дренируют.

В случае острой кишечной непроходимости хирургический доступ при ущемленных грыжах передней брюшной стенки осуществляется по месту локализации патологического очага. Наиболее рациональный доступ - срединная лапаротомия.

Дренирование тонкой кишки выполняется в случае, если острая кишечная непроходимость осложнилась перитонитом, при этом из предложенных методик отдают предпочтение назогастроинтестинальной интубации, а при невозможности ее выполнения используют наиболее распространенные методы, такие как гастроэнтеростомия по Дедереру, энтеростомия по Житнюку, цекоэнтеростомия и др.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Хирургическое лечение при ущемленных грыжах передней брюшной стенки и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Читайте также в этом разделе:

• Операции при ущемленных грыжах передней брюшной стенки
• Особенности операций при ущемленной паховой грыже
• Вся информация по этому вопросу