Дуоденоеюностомия с ваготомией при хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки
Больные, подвергшиеся хирургическому вмешательству по поводу низкой непроходимости двенадцатиперстной кишки, особенно те из них, которые до операции находились в тяжелом состоянии, в послеоперационном периоде нуждаются в интенсивном и адекватном лечении.
Известно, что при длительном парентеральном питании развивается синдром тонкокишечного голодания, возникает дефицит питательных веществ, необходимых для регенерации кишечного эпителия. К таким веществам следует отнести глутамин, кетоновые тела, бета-гидроксибутират и ацетоацетат. Современная инфузионная терапия не может обеспечить кишечник указанными нутриентами, так как в применяемых растворах отсутствует глутамин, синтез кетоновых тел в организме нарушен из-за наличия в растворах глюкозы, а синтез бутирата - из-за дисбактериоза в тонкой кишке, дефицита пищевых волокон и отсутствия процессов их бактериальной ферментации. В связи с этим остро встает вопрос о раннем естественном (пероральном) кормлении больных. Однако многие авторы, учитывая резкие нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки при ее хронической непроходимости, возражают против раннего перорального кормления больных после дуоденоеюностомии и уж тем более при сочетании этого вмешательства с ваготомией. Более того, по той же причине ставится под сомнение возможность сочетания этих двух операций.
Скажем заранее, что мы больных, подвергшихся дуоденоеюностомии с ваготомией по поводу хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки, в том числе в крайне тяжелой ее форме, начинаем кормить на 2-3-й сутки после операции.
Однако прежде чем прийти к такому решению, в эксперименте и клинике была изучена моторно-эвакуаторная деятельность желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки в различные сроки после хирургических вмешательств на желудочно-кишечном тракте, в том числе после стволовой ваготомии [138].
Имеется немало публикаций, в которых обоснованы целесообразность и эффективность раннего кормления больных через зонд, проведенный в начальный отдел тощей кишки [181], и его принципиальное преимущество перед парентеральным питанием. Однако, несмотря на очевидную необходимость раннего послеоперационного кормления, его зондовый вариант пока еще не получил должного распространения в широкой хирургической практике прежде всего из-за технических трудностей, опасностей легочных осложнений и дефицита официнальных питательных смесей. Что же касается естественного перорального питания больных в раннем послеоперационном периоде, то этот вопрос обсуждается в печати значительно реже и до сих пор считается спорным.
В настоящей работе мы попытались обосновать возможность перорального кормления больных в первые дни после оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке, в том числе после ваготомии в сочетании с дуоденоеюноанастомозом.
В первую очередь отметим устоявшееся в практической хирургии мнение о том, что пероральный прием жидкости, не говоря уже о приеме плотной пищи, противопоказан больным в первые 24-36 ч после плановых и тем более неотложных операций на желудке и тонкой кишке. В ряде работ также говорится о том, что операции на органах пищеварительного тракта исключают возможность приема пищи через рот в течение нескольких дней. В тех случаях, когда оперативное вмешательство сопровождается вскрытием полого органа, запрет перорального приема пищи объясняют повышенной опасностью несостоятельности швов. Такое мнение в большей степени является субъективным, чем научно обоснованным. Замечено, что у больного, перенесшего ваготомию с пилоропластикой, за первые 48 ч выделяется по меньшей мере около 1,5-2 л желудочного сока и слюны. Так, у 15 из общего числа наших больных, подвергшихся стволовой ваготомии, при систематическом зондировании желудка через 12, 24, 36 и 48 ч после операции удалялось за один раз от 100 до 1350 мл желудочного содержимого. Мы не встретили в доступных публикациях сообщений о зависимости между количеством желудочного содержимого в первые дни после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке и частотой несостоятельности швов желудочно-кишечного анастомоза или пило-ропластики. Более того, авторы, обладающие большим числом клинических наблюдений в отношении ранних постваготомических осложнений, в том числе и нарушений эвакуации из желудка, не называют задержку желудочного содержимого в качестве причины несостоятельности швов в области дренирующей операции [59, 200, 354]. Таким образом, запрет перорального приема пищи или жидкости при естественном и неизбежном ее наличии в желудке и тонкой кишке в первые 48 ч после операции оказывается нелогичным.
Угнетение моторной и эвакуаторной функций желудка после больших абдоминальных операций носит чаще всего функциональный характер и является их естественным следствием. Известно, что из всех органов пищеварительного тракта желудок более всего чувствителен к парасимпатической денервации. Мы исследовали двигательную функцию желудка у 10 взятых по методу случайного отбора больных с язвой двенадцатиперстной кишки в первые 10 сут после стволовой ваготомии с пилоропластикой. Регистрация желудочной моторики проводилась телеметрическим методом на полидигестографе "Экспресс-МТ". Перед началом исследования больной проглатывал датчик давления, который устанавливался в желудке. Проведенные исследования показали, что в первые 72 ч после операции у
6 из 10 обследованных больных колебания внутрижелудочного давления практически отсутствовали, а у 4 на протяжении многочасовых исследований регистрировались одиночные сократительные волны низкой амплитуды. Однако только у 1 больного из 10 имелись клинические признаки нарушения эвакуации из желудка в виде чувства тяжести в надчревной области, отрыжки, тошноты и рвоты. При двукратном ежедневном зондировании желудка у этого больного максимальное количество содержимого в разовой порции достигало 1350 мл, что мы расценивали как случай редкой по интенсивности послеоперационной гиперсекреции. К исходу 4-х суток задержка в желудке составила 300 мл. При рентгенологическом исследовании наблюдалась хорошая проходимость гастродуоденоанастомоза.
Таким образом, наши наблюдения подтверждают данные С. Д. Гройсмана [61] о том, что в основе постваготомических моторно-эвакуаторных расстройств лежит, как правило, не атония желудка, а его гипо- и адинамия. При этом сократительная активность желудка страдает больше, чем эвакуаторный процесс в целом. Угнетение движений желудочных стенок еще не означает утрату ими тонуса. У большинства больных послеоперационная адинамия желудка не сопровождается сколько-нибудь значительным его увеличением. Тонические напряжения желудочных стенок, которые в основном определяют размеры желудка и лишь частично (вместе с внутрибрюшным давлением) - фоновое внутриполостное давление, являются устойчивой функцией желудка при условии нормальной проходимости его выходного отдела.
Феномен сохранения удовлетворительной эвакуации из желудка при значительном угнетении его сократительной активности после ваготомии известен в литературе [92, 284]. Термин "постваготомическая атония" желудка необоснованно широко используется в клинической практике. Он правомочен только в тех случаях, когда при хорошей проходимости пилородуоденального канала обнаруживается длительная задержка содержимого в нем, сопровождающаяся в последующем его увеличением и гиперсекрецией, проявляющимися соответствующей клинической симптоматикой. При неадекватной дренирующей операции изменения двигательной и эвакуаторной функций желудка носят вторичный характер.
Для выяснения некоторых факторов, обеспечивающих эвакуацию содержимого желудка в условиях угнетения его сократительной активности, у 5 больных на 2-3-й сутки после ваготомии с пилоропластикой мы одновременно регистрировали динамику внутриполостного давления в желудке и начальной части двенадцатиперстной кишки. Датчик давления в желудке располагался в области его тела или препилорическом отделе, а в двенадцатиперстной кишке - на расстоянии 3- 10 см от зоны пилоропластики. Регистрация моторики производилась непрерывно в течение нескольких часов. Фоновым внутриполостным давлением считается давление в просвете желудка или кишки в состоянии их относительного двигательного покоя. Величина фонового давления определяется главным образом величиной внутрибрюшного давления и в меньшей степени - силой тонического напряжения желудочных или кишечных стенок вне сократительной активности. Наши исследования показали, что в 1-е сутки после стволовой ваготомии у 4 из 5 обследованных больных фоновое давление в желудке превышало уровень давления в проксимальной части двенадцатиперстной кишки на 2-10 мм рт. ст., а у 1 больного эти показатели оказались одинаковыми. Таким образом, одним из возможных факторов, обеспечивающих эвакуацию содержимого из желудка, является положительный желудочно-дуоденальный градиент давления.
Другим предполагаемым механизмом постваготомического моторно-эвакуаторного феномена мы считаем "насосный" перистальтический эффект двенадцатиперстной и тощей кишки. В первые 2 сут после ваготомии проводилось регулярное зондирование желудка 15 больным. Было замечено, что количество удаляемого желудочного содержимого обратно пропорционально суммарной двигательной активности двенадцатиперстной кишки. Так, у всех больных при удалении из желудка не более 200-300 мл содержимого в разовой порции сократительная активность двенадцатиперстной кишки была очень высокой для первых 2 сут послеоперационного периода, а ее суммарная величина (за каждый час регистрации) нередко превышала таковую до операции. С другой стороны, у больных после ваготомии с застоем в желудке регистрировалась крайне слабая моторика двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, после стволовой ваготомии, вызывающей угнетение желудочной сократительной активности вплоть до стойкой адинамии, эвакуаторный процесс в ранние сроки у большинства больных поддерживается на достаточном уровне при условии хорошей проходимости в зоне дренирующей операции. Сохранение эвакуаторной функции желудка является важнейшей предпосылкой к расширению показаний для раннего перорального кормления больных после операций на органах брюшной полости и стволовой ваготомии в том числе.
Что же касается двенадцатиперстной и тощей кишки, то состояние их сократительной и эвакуаторной функций в первые дни послеоперационного периода более активно и надежно, чем у желудка, и вполне достаточно для поступления адекватного количества пищи. Критерием такого состояния кишечной моторики следует считать наличие в тонкой кишке регулярных мигрирующих моторных комплексов. Абсолютными противопоказаниями к естественному кормлению больных после стволовой ваготомии служат истинная атония желудка и нарушение проходимости в зоне дренирующей операции (рис. 32 и 33).
У 20 больных, подвергшихся стволовой ваготомии или резекции желудка, мы изучили реакцию на раннее пероральное кормление в первые 3-5 сут послеоперационного периода. Кормление проводилось по схеме: через 24 ч после операции 150 мл куриного бульона, через 36 ч - то же и яйцо всмятку, а начиная с конца 2-х суток к этому рациону добавлялись различные молочные продукты в количестве от 100 до 150 г на один прием и пшеничный хлеб. Из молочных продуктов выбирались те, которые хорошо переносились больными до операции. Таким образом, пероральное кормление проводилось 4 раза в сутки. В течение 2-х суток на один прием больному давалось не более 250 г пищи, в течение 3-х суток - не более 300 г, на 4-е - до 350 г. С конца 4-х - начала 5-х суток ассортимент рациона и масса пищи на один прием индивидуально расширялись. Минеральную воду больные принимали по 25 мл/ч с 12 до 24 ч после операции, на 2-е сутки - по 50 мл и в течение 3- 4-х суток - 75 мл/ч. Наблюдение показало, что признаков диспепсии, болей и эва-куаторных желудочных расстройств, связанных с ранним пероральным кормлением, у больных не было. Интересно отметить, что после первой успешной резекции желудка в России, произведенной Н. В. Экком [1881], больная на следующий день ела жареную курицу и никаких отрицательных последствий такого питания не было [91].
Таким образом, полученные нами результаты исследования и большой клинический опыт (более 3000 ваготомий различных видов) дают основание без боязни сочетать дуоденоеюноанастомоз с ваготомией и начинать естественное пероральное кормление больных на 2-3-й сутки после операции.
В итоге изучения вопросов, касающихся этиологии, клинической картины, диагностики и лечения низкой хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки, можно сделать следующие выводы. Это заболевание редко встречается в клинической практике, врачи о нем часто забывают, что приводит к неправильной или запоздалой диагностике.
Причину низкой механической непроходимости двенадцатиперстной кишки однозначно нельзя, сводить главным образом к сдавлению ее верхней брыжеечной артерией. Существуют и другие причины этого заболевания: воспалительные процессы, болезни крови, болезнь Крона, опухоли, врожденные аномалии развития кишечника и сочетание перечисленных факторов. При этом хронический дуодено-стаз на почве артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки и пороков развития кишечника проявляется чаще всего в детском и юношеском возрасте. В среднем и более старшем возрасте хроническая низкая непроходимость двенадцатиперстной кишки чаще всего развивается на почве воспалительных процессов в области трейтцевой связки.
Если помнить о существовании такого заболевания, то при наличии клинической триады (боли в животе, систематическая рвота и похудание) диагностика его не особенно трудна. При этом принципиально не имеет большого значения дооперационное выяснение первопричины заболевания. Важно установить сам факт низкой механической непроходимости двенадцатиперстной кишки и своевременно поставить показание к оперативному лечению, во время которого уточняется причина патологического состояния.
Принципиально важно до операции или на операционном столе у таких больных выяснить состояние кислой желудочной секреции, а также возможность наличия гастродуоденальных язв, которые часто сопутствуют хроническому дуоденостазу. Практическая значимость этого вопроса заключается в том, что при сопутствующей язве желудка или двенадцатиперстной кишки операция, направленная на устранение непроходимости двенадцатиперстной кишки, должна сочетаться с противоязвенным хирургическим вмешательством, как правило, с ваготомией. Она же необходима и при отсутствии гастродуоденальных язв, но при высокой кислотности желудочного сока для предупреждения образования пептической язвы дуоденоеюноанастомоза.
Что касается выбора хирургического вмешательства при низкой хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки, то, по нашему глубокому убеждению, почти во всех случаях можно с успехом ограничиться простым дуоденоеюноанастомозом с дополнительным межкишечным соустьем или без него. Соблюдение изложенных выше правил формирования дуоденоеюноанастомоза обеспечивает его адекватную дренажную функцию и состоятельность швов.
При правильно выполненной операции и адекватной терапии в раннем послеоперационном периоде осложнения, как правило, редки, ни одного летального исхода среди наших больных, несмотря на крайнюю тяжесть состояния некоторых из них, не было. Важно подчеркнуть, что таких больных необходимо начинать кормить на 2-3-й сутки после операции. Наши исследования в этом направлении, включающие изучение моторной функции желудка, двенадцатиперстной и тощей кишок в раннем послеоперационном периоде, в том числе после стволовой ваготомии, не оставляют сомнений в безопасности раннего перорального кормления [111].
Отдаленные результаты лечения у всех больных, оперированных нами, хорошие. У них восстановилась масса тела, они полностью работоспособны и не лечатся. Однако следует заметить, что у тех 2 пациентов, не подвергшихся ваготомии, у которых после операции сохранилась высокая продукция свободной соляной кислоты в желудке, несмотря на хорошее состояние, сохраняется опасность развития пептической язвы анастомоза. В случае возникновения такого осложнения этим больным будет показана ваготомия.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Дуоденоеюностомия с ваготомией при хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |