Ретроградная интубация тонкой кишки по И. Д. Житнюку
Описание дренирования тонкой кишки по И. Д. Житнюку впервые изложено в журнале "Вестник хирургии" № 12 за 1965 г. [81]. В этой работе профессор И. Д. Житнюк обобщил опыт применения предложенной им ретроградной подвесной энтеростомии у 25 больных, у которых вследствие перитонита развилась стойкая динамическая непроходимость.
Основные моменты интубации тонкой кишки по И. Д. Житнюку состоят в следующем. В лапаротомную рану извлекается терминальный отдел подвздошной кишки. На расстоянии 10-60 см от илеоцекального угла на противоположной прикреплению брыжейки стенке кишки накладывается кисетный шов. После отграничения кишки и операционного поля тампонами вскрывается просвет кишки в центре кисетного шва и в проксимальном направлении проводится энтеростомический зонд диаметром 0,5-0,8 см.
По мере продвижения трубки в ее стенке каждые 10 см изогнутыми по плоскости ножницами проделываются боковые отверстия диаметром 0,3-0,5 см. Для предупреждения попадания тонкокишечного содержимого в рану один из ассистентов завязывает кисетный шов и подтягивает концы нитей до плотного соприкосновения краев кишки с зондом. Второй конец дренажной трубки присоединяется к электроотсосу. Для предупреждения присасывания слизистой оболочки к боковым отверстиям энтеростомический зонд у места соединения его с системой электроотсоса прокалывается иглой Дюфо, которая оставляется на все время операции.
Кишка опорожняется от газов и жидкого содержимого по мере продвижения энтеростомического зонда в проксимальном направлении. При этом рекомендуется пользоваться следующим приемом. Ассистент, вырезая боковые отверстия, продвигает зонд на 6-7 см в просвет кишки. Хирург, удерживая зонд между первым и вторым пальцами левой руки на уровне второго бокового отверстия, правой рукой гофрирует стенку кишки, нанизывая ее на зонд, после чего тремя первыми пальцами правой руки зонд захватывается на уровне первого бокового отверстия и подтягивается до расправления складок на стенке гофрированного участка кишки. Левой рукой вновь фиксируется зонд, прижимая стенку кишки ко второму боковому отверстию, и повторяется предыдущий этап. Для удобства манипулирования зондом первое боковое отверстие наносится в 3-4 см от конца трубки, а второе - на 10-12 см дистальнее первого. Отверстия должны иметь овальную форму протяженностью 0,7-0,8 см и не превышать 1/2 окружности зонда. Некоторые авторы для удобства захвата кончика зонда насаживают на него булавовидные утолщения. Ю. А. Гегечкори [54] предлагает надевать на энтеростомическую трубку 6-7 колец, изготовленных из этого же зонда.
Заслуживает внимания методика интубации, при которой эвакуация тонкокишечного содержимого осуществляется путем гофрирования подвздошной кишки на длинном, диаметром до 1,5 см, металлическом наконечнике электроотсоса с последующим проведением через его просвет энтеростомической трубки с боковыми отверстиями. Такой способ позволяет одномоментно дренировать до 1 м подвздошной кишки. Он может быть рекомендован для интубации ограниченного участка тонкой кишки, а также при необходимости быстрого завершения операции у крайне тяжелых больных. Важно не допустить расположения бокового отверстия вблизи места выведения энтеростомического зонда на переднюю брюшную стенку, так как в этом случае создается угроза подтекания тонкокишечного содержимого мимо зонда в рану или брюшную полость. Последнее отверстие в стенке зонда должно находиться в 15 см от энтеростомического отверстия.
Самый ответственный момент операции - фиксация энтеростомы к передней брюшной стенке. Для этой цели наиболее подходящим местом являются правая и левая подвздошные области. При энтеростомии на расстоянии более 25 см от илеоцекального угла наиболее выгодным местом фиксации энтеростомы считается левая подвздошная область. Если энтеростома располагается ближе к слепой кишке, то она формируется в правой подвздошной области. При этом энтеростомическое отверстие не должно быть ближе 10 см от илеоцекального угла.
После завершения интубации тонкой кишки она освобождается от содержимого. Первый кисетный шов завязывается вокруг трубки и подкрепляется вторым капроновым серозно-мышечным кисетным швом, наложенным на расстоянии 0,2- 0,3 см от первого. После этого энтеростомическая трубка вместе с нитями второго кисетного шва выводится наружу через прокол брюшной стенки в соответствующей подвздошной области. По окружности энтеростомического отверстия кишка подшивается к париетальной брюшине. Концы второго кисетного шва завязываются над апоневрозом наружной косой мышцы живота. Положение зонда при ретроградной интубации тонкой кишки по И. Д. Житнюку представлено на рис. 18 и 19.
Трубка извлекается через 7-8 сут. Больные выписываются с функционирующим наружным кишечным свищом, который чаще всего закрывается самостоятельно, реже - оперативным путем через 2-4 мес после выписки.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Ретроградная интубация тонкой кишки по И. Д. Житнюку и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |