Дренирование тонкой кишки

Дренирование тонкой кишки - ответственный и сложный этап хирургического вмешательства. Проведение кишечных зондов по просвету кишки во всех случаях осуществляется ручным способом, что неизбежно ведет к травматизации ее стенки. Даже щадящие манипуляции при проведении энтеростомической трубки через паретически измененную кишку, особенно в условиях отека ее стенки, влекут за собой дистрофические и некротические изменения покровного эпителия слизистой оболочки. Происходит отслойка эпителиальной выстилки верхушек кишечных ворсинок, их оголение и образование эрозий. При грубых воздействиях могут возникать надрывы слизистой оболочки с повреждением сосудов подслизистого слоя и геморрагическим пропитыванием стенки кишки.

В результате смещения слизистой и подслизистой оболочек по отношению к мышечному слою возможны разрывы интрамуральных кровеносных сосудов с образованием внутристеночных гематом, которые могут привести к расслоению стенки кишки. При этом возникают такие осложнения, как массивные внутрикишечные кровотечения, разрывы всех слоев стенки или отрыв кишки от брыжейки.

Длительная и травматичная интубация в условиях недостаточной анестезии может вызвать болевой шок, тяжесть которого усугубляется поступлением через травмированную стенку из просвета кишки в кровеносное и лимфатическое русла токсических продуктов кишечного содержимого.

Проведенные экспериментальные исследования показали, что при дренировании кишки в условиях гнойного перитонита и кишечной непроходимости в течение 3-4 ч после ее завершения значительно возрастает токсичность портальной крови. Происходит активное поступление в кровеносное русло биологически активных продуктов - молекул средней массы, микробных тел и их токсинов, которые могут стать причиной эндотоксинового шока.

Дренирование тонкой кишки должно стать составной частью комплекса патогенетической терапии разлитого перитонита и кишечной непроходимости.

Дренирование тонкой кишки преследует следующие цели:

• опорожнение и декомпрессию перерастянутых петель кишки от жидкого содержимого и газов;
• профилактику пареза кишечника в послеоперационном периоде и раннее восстановление его двигательной активности;
• создание условий для проведения детоксикационной терапии в виде энтеросорбции или кишечного диализа;
• создание "каркаса" для тонкой кишки с целью предупреждения спаечной непроходимости и "беспорядочного" расположения петель тонкой кишки в брюшной полости;
• лабораторный контроль за состоянием кишечной среды и зондовая коррекция ее с помощью медикаментозных препаратов, энтеросорбции и кишечного диализа;
• использование кишечного зонда для энтерального питания.

Не все из перечисленных задач имеют одинаковое значение. Нередко одно лишь опорожнение тонкой кишки бывает достаточным для восстановления ее физиологических функций и в первую очередь двигательной активности. В ряде случаев моторная функция тонкой кишки может быть восстановлена с помощью однократной декомпрессии. Наиболее целесообразно однократное опорожнение тонкой кишки у больных пожилого и старческого возрастов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также у больных, у которых имеется опасность возникновения послеоперационных осложнений, связанных с нахождением энтеростомической трубки в просвете кишки. Однократную декомпрессию тонкой кишки рекомендуется проводить в случаях механических форм кишечной непроходимости при переполнении проксимальных отделов тонкой кишки содержимым, при отсутствии разлитого перитонита, при возникновении перистальтических волн в ответ на механическое раздражение и восстановление моторики вскоре после декомпрессии кишки^ при отсутствии грубых морфо-функциональных и микроциркуляторных нарушений в стенке кишки, при отсутствии спаечного процесса в брюшной полости.

Длительная декомпрессия тонкой кишки показана при разлитом перитоните в токсической фазе, послеоперационном и прогрессирующем перитоните, перитоните огнестрельного происхождения, острой кишечной непроходимости с резким перерастяжением тонкой кишки при морфофункциональных и микроциркуляторных нарушениях в ее стенке, после резекции кишки или ушивания перфорационного отверстия в условиях пареза тонкой кишки или разлитого гнойного перитонита, при острой тонкокишечной непроходимости в сочетании с перитонитом, стойком послеоперационом парезе тонкой кишки, не поддающемся консервативной терапии, и острой спаечной тонкокишечной непроходимости.

Для профилактики интраоперационных осложнений во время дренирования тонкой кишки необходимо придерживаться правил, обязательных для всех видов интубации.

1. Хирург должен владеть техникой интубации, правильно определять показания и выбирать наиболее эффективный и безопасный способ дренирования.
2. Дренирование осуществляется при устойчивых показателях гемодинамики; перед его проведением необходимо углубление наркоза и введение в корень брыжейки 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина.
3. Необходимо стремиться к интубации всей тонкой кишки; продвижение зонда целесообразно осуществлять за счет давления по оси, а не путем ручного протаскивания по просвету кишки; с целью уменьшения травматичности манипуляции до окончания интубации не следует опорожнять тонкую кишку от содержимого.
4. После завершения дренирования тонкая кишка укладывается в брюшную полость в виде 5-6 горизонтальных петель и сверху покрывается большим сальником. Не следует производить фиксацию петель кишки между собой с помощью швов, так как само укладывание кишки на энтеростомической трубке в указанном порядке предотвращает их беспорядочное расположение.
5. Для предупреждения образования пролежней в стенке кишки брюшная полость дренируется минимальным количеством дренажей, которые (по возможности) не должны тесно соприкасаться с интубированной кишкой.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Дренирование тонкой кишки и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Читайте также в этом разделе:

• Перитонит и кишечная непроходимость
• Способы однократного опорожнения тонкой кишки
• Вся информация по этому вопросу