Реабилитационные мероприятия при заболеваниях нервной системы

Реабилитация является целенаправленной комплексной системой медицинских, социальных, психологических и других мероприятии, направленных на предупреждение развития тяжелых последствий заболеваний и травм, восстановление или компенсацию наступивших функциональных дефектов, социальное и трудовое приспособление больных. Реабилитационное направление в медицине имеет свою историю, однако формирование его в самостоятельную науку, объединяющую биологические и социальные аспекты, осуществляется лишь за последние 30 лет. Этому способствовала необходимость восстановления и приспособления к труду и быту большой армии инвалидов второй мировой войны, получивших разнообразные и тяжелые увечья. Задача наиболее эффективного и полного восстановления больного в его прежнем социальном и профессиональном положении требует привлечения к решению этой проблемы представителей различных медицинских и смежных специальностей. При этом выделяют два основных компонента реабилитации - медико-биологический и медико-социальный, органически связанные и взаимодополняющие друг друга. В зависимости от характера и тяжести физического дефекта, клинических особенностей заболевания, на фоне которого он развился, разрабатывается система медико-биологических воздействий, направленных на преодоление дефекта, его восстановление или компенсацию. К решению этой конкретной задачи привлекаются работники самых различных медицинских специальностей (терапевты, хирурги, невропатологи, физиотерапевты, специалисты по лечебной физкультуре, ортопеды), а также смежных дисциплин (психологи, логопеды, педагоги и др.). В зависимости от степени восстановления нарушенных функций и уровня их компенсации медико-биологические воздействия дополняются системой медико-социальных мероприятий, которые обеспечивают наиболее адекватное приспособление больного к имеющемуся дефекту и возвращение его к труду.

Медико-биологический аспект реабилитации основывается на методах лечебного воздействия, объединяемых под названием биологической терапии. Как указывалось, сюда входит, в первую очередь, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, лекарственная терапия. При этом, исходя из задач реабилитации и клинического состояния больного, акцент с лекарственной терапии, используемой особенно интенсивно в остром периоде заболевания, перемещается на методы физического лечения, обладающие рефлекторным и активизирующим действием на основные жизненные системы организма (кровообращение, дыхание, обменные процессы). Они способствуют ликвидации последствий гиподинамии в остром периоде заболевания, когда строгое постельное содержание и покой, необходимые для стабилизации острого болезненного процесса, обусловливают вынужденное моторное голодание, имеющее свои неблагоприятные последствия.

Последовательное включение лечебной физкультуры, массажа, а позднее - физиотерапии создают условия для активизации больного, поднятия у него общего тонуса, а также возможности локального воздействия на развившиеся в остром периоде заболевания нарушения отдельных функций (двигательных, чувствительных, вегетативных и др.). Однако, как показывает опыт лечения больных с тяжелыми затяжными заболеваниями, для полноценного их восстановления одних биологических методов терапии оказывается недостаточно. Их эффективность увеличивается путем сочетания с методами психосоциального воздействия, к которым в первую очередь относится психотерапия. Метод этот чисто человеческий, основанный на воздействии словом на личность больного, опирающийся на ее сохранные качества, позволяет добиться поднятия эмоционального тонуса у вялых, астенизированных пациентов, подчас утративших веру в выздоровление, создать для них лечебную перспективу, наметить конкретный план возвращения к трудовой деятельности.

В этом аспекте важное значение имеет также применение трудовой терапии, которая, с одной стороны, оказывает активизирующее, тренирующее влияние, способствуя восстановлению утраченных или сниженных в результате болезни профессиональных навыков, с другой, - имеет психотерапевтическое значение, создавая у больного реальную перспективу возвращения к трудовой деятельности.

Таким образом, в программе реабилитационных мероприятий представляется органичным сочетание биологических и психосоциальных методов уже на ранних этапах восстановительного лечения. По мере улучшения физического состояния больного, перенесшего тяжелое заболевание или травму, оставивших последствия в форме тех или иных дефектных функций, возникает необходимость дальнейшего восстановления больных в окружающей социальной среде, в трудовом коллективе. Ведущее значение здесь приобретают медико-социальные формы реабилитации, при которых используются различные методы воздействия на личность больного с целью создания у него трезвого отношения к возникшему в результате болезни дефекту, снизившему его трудоспособность. Параллельно изыскиваются способы наиболее эффективной компенсации дефекта с целью приспособления к выполнению прежней работы, или освоения новых, более легких трудовых процессов. С точки зрения корригирующих дефект средств приобретает важное значение ортопедическая помощь больным, различные формы протезирования, в том числе создание рабочих протезов, позволяющих приспособить больных к прежней или другой доступной трудовой деятельности. Одновременно возникает целый комплекс разнообразных чисто социальных проблем - вопросы пенсионного обеспечения, снабжение специальными транспортными средствами больных с поражением нижних конечностей, бытовое устройство, в том числе и жилищное, забота о создании адекватного отношения к больному (инвалиду) в семье, в рабочем коллективе, организация досуга с целью поддержания необходимого эмоционального тонуса. Решение такой многоплановой проблемы, какой является реабилитация, требует от врача и всего медицинского персонала, занятого в этой сфере, изучения всех тех жизненных трудностей, которые могут возникнуть перед больным, перенесшим тяжелое заболевание. При этом, помимо физиологического, учитывается психологическое состояние больного, его социальные и экономические условия. Только при использовании всех возможностей воздействия на процессы восстановления и компенсации достигается конечная цель - возвращение больного в общество полноправным гражданином. Ограничение реабилитации ее первым звеном - восстановительным лечением - не достигает главной задачи этой проблемы и умаляет тот труд, который затрачивается на лечение больного в остром и раннем резидуальном периодах болезни.

Важным условием достижения полноценной реабилитации является соблюдение ее основных принципов при построении программы восстановительных мероприятий. Уже на самых ранних этапах реабилитации необходимо претворять в жизнь принцип партнерства между врачом и больным. Соблюдение этого принципа позволяет осуществить целенаправленную психологическую подготовку больного к восстановительному лечению, успех которого зависит в значительной мере от степени активности самого больного. Между тем больным, перенесшим тяжелое жизненное потрясение в .связи с болезнью или увечьем после длительного постельного режима в остром периоде болезни, часто трудно бывает перестроиться на необходимость перехода от пассивных к активным формам лечения. Включение таких тяжелых больных в активную борьбу с недугом возможно лишь при постоянной поддержке и направляющем совете со стороны врача, глубоко вникающего во все его жизненные проблемы и оказывающего ему действенную помощь в их преодолении. В осуществлении этого ответственного положения реабилитации важным звеном является средний медицинский персонал, который, непосредственно общаясь с больным, должен быть осведомлен о всех жизненных обстоятельствах больного и стремиться поддержать его волю к преодолению трудностей, возникших в связи с болезнью.

Принцип сотрудничества больного и медицинского персонала при руководящей и направляющей роли последнего содействует активному вовлечению больного в восстановительный процесс. Отмечена значительно более высокая продуктивность восстановительного лечения при наличии у больного осознанной установки на выздоровление, его активном сотрудничестве с персоналом и привлечении членов семьи, которые, получив соответствующие установки от врача, могут оказать действенное влияние на больного как в смысле его активизации в лечении, так и в дальнейшем создании благоприятных жизненных условий. Для осуществления принципа партнерства важным является изучение особенностей личности больного. При этом необходимо учитывать характеристику до-болезненного (преморбидного) состояния больного, что позволяет выявить степень тех изменений в структуре личности, которые развились вследствие болезни (или явились реакцией на болезнь) и оказывать на них соответствующее корригирующее воздействие. Изучение личности больных осуществляется методами клинического и экспериментально-психологического исследования. К клинико-психологическим относятся методы, основанные на информации, получаемой при непосредственном контакте врача, психолога, или среднего медицинского персонала с больным, его родственниками в ходе клинического наблюдения, бесед. Экспериментальные методы дополняют и подкрепляют данные клинико-психологического исследования, они осуществляются при помощи специальных методик. Наряду с врачом и психологом к проведению экспериментально-психологического исследования в реабилитационных учреждениях могут привлекаться медицинские сестры.

Психологический контакт, который устанавливается между больным и медицинским персоналом, позволяет, с одной стороны, наметить наиболее действенные пути восстановления, с другой, - разнообразить их с учетом индивидуальных особенностей больных. Принцип партнерства требует большого такта, выдержки, деликатности со стороны медицинского персонала. Только при установлении взаимного доверия между больным и медицинским персоналом можно добиться существенных успехов в восстановительном лечении и дальнейшей реабилитации больных.

В связи с необходимостью привлечения больного к активному участию в реабилитационных мероприятиях обязательным является установление тесного контакта между больными и обслуживающим персоналом восстановительного отделения, и в первую очередь - средними медицинскими работниками. Такой контакт достигается путем постоянного вдумчивого, внимательного отношения работников отделения ко всем актуальным для больного проблемам, причем не только чисто медицинским, но и в более широкой области социальных связей, включая семейные, профессиональные аспекты, вопросы переобучения, трудоустройства, контактов с сослуживцами и т. д. Такое глубокое проникновение в интересы больного предполагает более активную роль среднего медицинского персонала реабилитационного отделения по сравнению с функциями, выполняемыми медсестрами обычных стационаров или поликлиник: он перестает быть лишь пассивным исполнителем назначений лечащего врача и становится активным его помощником, принимающим участие в разработке и осуществлении конкретной программы восстановления социально-бытового положения пациента в обществе. Особенность подхода к больным в процессе восстановительного лечения требует специальной разносторонней подготовки среднего медицинского персонала. С этой целью в реабилитационных отделениях врачи организуют занятия по основам медицинской психологии, психотерапии, медицинской деонтологии. Это позволяет создать систему отношений между больным и персоналом, отвечающую основным принципам реабилитации и способствовать организации соответствующих режимов.

Для осуществления полноценной реабилитационной программы необходима реализация принципа разносторонности усилий, который предусматривает учет всех сторон проблемы реабилитации для каждого отдельного больного. Его основу составляет реализация медико-педагогических и лечебно-восстановительных задач при условии перестройки отношений личности больного в нужном для реабилитационных целей направлении.

Третьим принципом является единство психосоциальных и биологических методов воздействия. Направленное воздействие на личность больного не умаляет значения клинической стороны реабилитации. При этом одним из главных условий является комплексность применения лечебно-восстановительных мероприятий. Их выбор определяется клинической характеристикой основного заболевания, степенью выраженности нарушений различных функций, особенностями личности больного и характером реактивных переживаний. Понимание физиологической и патофизиологической сущности болезни и ее осложнений позволяет оказывать регулирующее влияние на процессы восстановления, адаптации и компенсации. Комплексность реабилитационных мероприятий, таким образом, предусматривает систему патогенетически обоснованного сочетанного воздействия различными лечебными методами не только на дефектную функцию, но и на лежащий в ее основе патологический процесс, а также на личность больного с целью мобилизации ее ресурсов для коррекции патологических реакций на заболевание и сопутствующих нервно-психических нарушений.

Соблюдение основных принципов реабилитации в свою очередь выдвигает задачу индивидуализации лечебных программ, дифференцированных в соответствии с указанными выше критериями.

Для составления адекватных индивидуальных программ реабилитации важно правильно оценить физическое и психическое состояние больного, с учетом тех ограничений, которые накладывают на лечение основное заболевание и его последствия, а также сопутствующие болезни. При этом следует иметь в виду существующие противопоказания к активному восстановительному лечению. Важно составить такую программу, которая учитывала бы реальные возможности больного и способствовала наиболее быстрому наступлению определенных успехов, тем самым воодушевляя его к дальнейшему лечению, с соответствующим наращиванием нагрузки. Состав отдельных реабилитационных мероприятий варьирует в соответствии с клиническими проявлениями заболевания и психологическими особенностями больных.

Сочетания методов восстановительного лечения не могут быть стабильными и изменяются в соответствии с динамикой функционального состояния больного. Это положение является предпосылкой для поэтапного назначения восстановительных мероприятий, что формулируется в виде четвертого принципа - ступенчатости (переходности) проводимых воздействий.

Помимо постепенного перехода от одних методов лечения к другим, имеется в виду создание специальных переходных режимов. Принцип ступенчатости послужил основанием для разграничения системы реабилитационных мероприятий на 3 основных этапа.

Первый этап- восстановительная терапия - предполагает использование мероприятий, предупреждающих развитие дефекта, инвалидизации, а также устранение или уменьшение этих явлений. На первом этапе осуществляется психологическая подготовка больного к восстановительному лечению, составляется план мероприятий, отвечающий характеру заболевания, выраженности дефекта, учитывающий психологические особенности больного, его профессиональный опыт до болезни, его внутрисемейные отношения и пр. Больным, у которых имеются тяжелые физические дефекты, особенно двигательные, назначаются соответственно лечебные процедуры, направленные на восстановление элементарных движений. Вместе с тем, уже на этом этапе больной должен тренировать навыки самообслуживания и профессиональные, для того, чтобы с самого начального периода реабилитации воспитывать направленность на достижение ее конечных целей - приспособление к полноценной жизнедеятельности и активному труду. Учитывая незакончившийся патологический процесс, на фоне которого наступили те или иные нарушения функции, значительную выраженность последних, на первом этапе в восстановительном комплексе еще значительное место занимают биологические, в том числе лекарственные формы лечения. Подбор медикаментозных средств и других лечебных воздействий базируется на данных объективного исследования больного, которое должно носить всесторонний характер, осуществляется по определенной схеме и, помимо клинического, включает различные инструментальные методы и экспериментально-психологические исследования.

Второй этап, обозначаемый реадаптацией, предусматривает приспособление больного к условиям внешней среды. На этом этапе психосоциальные методы являются доминирующими. Психотерапия используется широко в качестве метода, опосредующего и потенцирующего все другие восстановительные мероприятия. По мере повышения активности больных групповые формы психотерапии становятся ведущими. У больных с наличием стойких нарушений тех или иных функций применяется целенаправленная аутогенная тренировка.

Проводится специальная воспитательная работа с больными и их родственниками с целью создания правильных внутрисемейных отношений после возвращения больного из стационара. Особенно важное место отводится трудовой терапии, которая в условиях реабилитационного стационара должна способствовать тренировке сохранных профессиональных навыков, воссозданию утраченных, трудовому обучению и переобучению при невозможности восполнить профессиональный дефект.

На этом этапе трудовая терапия преимущественно осуществляется в специально оборудованных трудовых мастерских. В комплекс занятий трудотерапией у больных со значительными двигательными расстройствами включается восстановление и тренировка навыков самообслуживания.

Второй этап характеризуется наращиванием объема и расширением задач других восстановительных мероприятии. Занятия лечебной физкультурой, по мере улучшения общей моторики включают тренировку сложных двигательных актов в дефектных конечностях, упражнения на координацию, обучение и тренировку навыков самообслуживания, позволяющих полностью освободить больных от ухода за ними после выписки. Помимо целенаправленных гимнастических упражнений в комплекс лечебной физкультуры включаются спортивные игры, плавание, прогулки на свежем воздухе, ходьба на лыжах. Групповые занятия лечебной физкультурой являются ведущей формой на втором этапе. Индивидуальные занятия проводятся с больными, у которых сохраняются значительные дефекты тех или иных функций. По мере оживления моторики и исправления локальных дефектов больные шире включаются в терапию занятостью и различные культурные мероприятия (просмотр кинофильмов, посещение концертов и др.). Физиотерапия и массаж используются в зависимости от клинических показаний. Лекарственная терапия носит преимущественно корригирующий характер.

Третий этап - реабилитация в прямом смысле этого слова. Задачами этого этапа являются бытовое приспособление больных, профессиональная ориентация и восстановление их доболезненного (преморбидного) социального положения в семье и обществе в целом. Мероприятия третьего этапа носят преимущественно социальный характер, осуществляются они после выписки больного из реабилитационного стационара.

Нетрудоспособные больные с тяжелыми физическими дефектами включаются в домашний труд, с менее тяжелыми нарушениями функций - выполняют общественно полезный труд на дому, в лечебно-производственных мастерских, в специальных цехах для инвалидов на производстве. Лица, хорошо восстановившие или компенсирующие дефектные функции, возвращаются к работе в прежней профессии. С целью поддержания общего и эмоционального тонуса больного, восстановления и тренировки нарушенных функций больные продолжают систематические занятия лечебной физкультурой на дому с периодическим проведением повторных курсов направленной лечебной гимнастики по показаниям в поликлинике. Лекарственная и физическая терапия - профилактическая и поддерживающая. На этом этапе важной составной частью реабилитационной программы является диспансерное наблюдение за больными, патронаж на дому, работа с родственниками. Ответственная роль во внебольничных формах реабилитации принадлежит среднему медицинскому персоналу.

Внебольничная работа предусматривает посещение больных специальными патронажными медицинскими сестрами, на обязанности которых лежит установление тесного контакта с родственниками больного, оказание им помощи в правильной организации режима дня больного в домашних условиях. Медицинские сестры оказывают помощь в составлении распорядка дня, перечня поручаемых больному обязанностей, правильного распределения нагрузки. Патронажные медицинские сестры осуществляют также обследование больных в условиях производственной деятельности. Работа патронажной сестры является тем звеном в системе реабилитации, которое способствует восстановлению социальной и общественной ценности больного. В обязанность медицинского персонала реабилитационных учреждений на внебольничном этапе входит организация правильного отношения к больным со стороны окружающих не только в семье, но и в бывшем рабочем коллективе. Культуротерапия сохраняет свое значение и после выписки из стационара. На вне-больничном этапе следует разнообразить ее формы. Важное значение приобретает, в частности, клубная работа. В условиях клуба, организованного для больных, имеется возможность общения их друг с другом, организации активного отдыха, прогулок, различных форм внетрудовой занятости в виде кружковой работы, лекций, посещения театров, кинотеатров и пр. Клуб для больных целесообразно организовывать при поликлиническом реабилитационном отделении, где больные одновременно могли бы получить необходимую медицинскую консультацию.

Восстановительное лечение может проводиться всем больным, однако его уровень и степень допустимой нагрузки определяется клиническим состоянием больного. Поэтому при направлении больных в реабилитационный стационар и составлении индивидуальной программы реабилитационных мероприятий следует учитывать факторы, влияющие на их эффективность. Возраст больных имеет значение для исхода восстановительного лечения, последнее протекает успешнее у лиц более молодого возраста, после 50 лет эффективность восстановительного лечения снижается. Имеет значение характер течения основного заболевания (сосудистого процесса, инфекции и др.) и тяжесть вызванного им поражения. При тяжелых формах сосудистых, травматических, воспалительных поражений показатели восстановительного лечения значительно ниже, чем у лиц с компенсированным течением основного заболевания. Восстановление дефектных функций находится в прямой зависимости от исходной их тяжести. Эффективность реабилитации снижается при наличии комбинированного нарушения различных функций: например, сочетании двигательных расстройств с речевыми, нарушением мышечно-сустав-ного чувства. Ухудшают прогноз реабилитации вторичные осложнения (артралгии, контрактуры, пролежни), психические нарушения, сопутствующие соматические заболевания. Давность сформировавшегося дефекта имеет меньшее значение для исхода реабилитации. На эффективность реабилитации оказывают влияние особенности личности больных и активность их участия в восстановительных мероприятиях, что должно учитываться при составлении плана лечения.

Таким образом, система лечебных мероприятий, основанная на главных принципах реабилитации, позволяет восстановить не только физическое здоровье, но и социальное и трудовое положение больных в обществе. В процессе комплексного, дифференцированного, индивидуально подобранного восстановительного лечения учитывается не только характер болезненного процесса и его последствий, но и особенности каждого больного, как личности, для которой заболевание создает новые жизненные проблемы, требующие содействия в их разрешении. Такой подход к составлению реабилитационной программы способствует наиболее полноценной функциональной компенсации, обеспечивающей возврат в трудовой строй даже людей с тяжелыми физическими дефектами.

Содержание реабилитационной программы должно непременно отвечать основным принципам реабилитации. Составление дифференцированных лечебно-восстановительных комплексов должно базироваться на всестороннем клиническом и психологическом обследовании больного.

Все описанные мероприятия имеют конечной целью восстановление социального и трудового статуса больного. Ограничение восстановительных мероприятий воздействием на дефектную функцию не решает главной задачи реабилитации и снижает ее эффективность.

Большая роль в организации и осуществлении лечебно-восстановительных мероприятий отводится среднему медицинскому персоналу. Правильное понимание и выполнение возложенных на него задач и обязанностей способствует более эффективной реабилитации больных.

Для обеспечения полноценной реабилитации работа медицинского персонала не ограничивается стационаром, она распространяется и на внебольничный участок. Содействие больному в приспособлении к труду и быту - ответственная и важная задача, обеспечивающая достижение конечной цели реабилитации.

Демиденко Т. Д., Гольдблат Ю. В.

"Реабилитационные мероприятия при заболеваниях нервной системы" и другие материалы по реабилитации в неврологии

Читайте также в этом разделе:

• Реабилитация при заболеваниях нервной системы
• Вся информация по этому вопросу