Симптомы кровоизлияния в мозг
Клиника зависит от объема излившейся крови, локализации интрацеребральной гематомы, темпа ее формирования. Неврологическая симптоматика обусловлена тремя основными факторами:
- Локализацией повреждения структур мозга вследствие кровоизлияния; нарушением функции перифокальных отделов мозга и проводящих путей, обусловленным их сдавлением образовавшейся гематомой;
- Повышением внутричерепного давления, приводящим к дислокации мозговых структур и последующему их вклинению - верхнему или/и нижнему;
- Прорывом крови в желудочки мозга и/или субарахноидальное пространство, развитием острой внутренней гидроцефалии.
Для любой локализации кровоизлияния в мозг (КМ) характерны: резкая головная боль, угнетение сознания, рвота, а также судорожные припадки, возникающие, как правило, при ограниченных кровоизлияниях вблизи поверхности полушария (латеральные гематомы). Темп угнетения сознания и характер очаговых симптомов позволяют судить о локализации патологического очага, а иногда и о прогнозе. Кровоизлияния в глубокие отделы (медиальные гематомы) поражают в порядке убывания частоты: скорлупу, зрительный бугор, варолиев мост и мозжечок.
Кровоизлияния в скорлупу характеризуются внезапной потерей сознания. Быстро выявляются гемиплегия, уклонение взора в сторону пораженного полушария, различные формы нарушения дыхания, гипертермия, рвота, брадикардия. По мере увеличения объема гематомы и вследствие быстрого развития перифокального отека нарастает внутричерепное давление; выявляются симптомы верхнего (в вырезку намета мозжечка), а затем и нижнего (в большое затылочное отверстие) вклинения. При прорыве массивных гематом этой локализации в боковой желудочек внезапно состояние еще более ухудшается: проявляется миоз, утрачивается реакция зрачков на свет, могут вызываться горметонические судороги: развивается глубокая кома, угасают глубокие рефлексы, не вызываются стопные патологические симптомы. Затем выявляется мидриаз, нарушения стволовых функций - аритмия дыхания; брадикардия, сменяющаяся тахикардией; резкие изменения сердечного ритма; гипертермия; гипергликемия. Смерть наступает при явлениях нарастающего угнетения дыхания и гемодинамики.
Кровоизлияния в зрительный бугор часто сопровождаются прорывом крови в III желудочек. Клиническая картина аналогична охарактеризованной выше при прорыве крови в боковой желудочек. Кровоизлияния малого объема проявляются тапамическим синдромом - контрлатеральной гомонимной гемианопсией, контрлатеральным гемипарезом и гемианестезией, "таламической рукой" (сгибание в лучезапястном и пястно-фаланговых суставах при одновременном разгибании в межфаланговых суставах). На стороне поражения может возникать хорео-атетоидный гиперкинез. Таламические боли возникают спустя некоторое время после кровоизлияния.
Кровоизлияния в варолиев мост. Обширные кровоизлияния с прорывом в IV желудочек, или распространяющиеся рострально до зрительного бугра, или каудально до продолговатого мозга, очень быстро заканчиваются смертью. Мелкие геморрагии вызывают быстрое угнетение сознания, парез лицевой мускулатуры на стороне поражения, вялый гемипарез на противоположной стороне с угнетением сухожильных рефлексов и появлением стопных патологических симптомов, парез взора (глазные яблоки уклонены в сторону, противоположную патологическому очагу). Зрачки сужены, их реакция на свет вялая или отсутствует. При кровоизлияниях в варолиев мост в большинстве случаев возникают двухсторонние поражения черепных нервов и тетрапарез. Кровоизлияния в область варолиева моста и среднего мозга могут быть проявлением вторичного стволового синдрома, возникающего при верхнем вклинении-дислокации и каудальном перемещении супратенториальных структур вследствие массивных полушарных инфарктов и геморрагии, сопровождающихся отеком.
Латеральные гематомы - ограниченные кровоизлияния вблизи границы белого и серого вещества или в области corona radiata. Чаще возникают в молодом возрасте вследствие разрыва ангиом, врожденных микроангиопатий, коагулопатий или неуточненных причин. Они протекают легче и, что особенно важно, в ряде случаев доступны хирургическому лечению. Угнетение сознания менее выражено, неврологический дефицит не столь резок.
Кровоизлияния в белое и серое вещество. Часто первыми проявлениями являются фокальные и генерализованные судорожные припадки. Внезапно или очень быстро наступает угнетение сознания и одновременно появляются очаговые симптомы. При гематомах в височной и теменной долях - контрлатеральный гемипарез (гемиплегия) с низким мышечным тонусом, патологические стопные симптомы. При поражении доминантного полушария, кроме того, имеют место афатические нарушения, а при поражении субдоминантного полушария - анозогнозия, астереогноз, нарушения схемы тела и право-левой ориентировки. Гематомы затылочной области проявляются гомонимной гемианопсией; парезы отсутствуют или слабо выражены. Гематомы в лобной доле доминантного полушария проявляются моторной афазией и нерезко выраженной пирамидной симптоматикой, а гематомы субдоминантного полушария преимущественно психическими нарушениями - возбуждением или абулией и аспонтанностью.
Кровоизлияния в мозжечок протекают в двух клинических вариантах, зависящих от локализации и темпа формирования гематомы. При медленно нарастающем ограниченном кровоизлиянии в полушарии мозжечка постепенно усиливается боль в затылочной области, сопровождающаяся многократной рвотой и резким головокружением. Рано выявляется ригидность затылочных мышц. Нередко имеет место вынужденное положение головы - наклон кзади или в сторону, - компенсирующее начинающееся нижнее вклинение. При сохраненном сознании выявляется атаксия. В дальнейшем углубляется угнетение сознания и выявляется патогномоничная триада симптомов: миоз; периодическое дыхание; уклонение взора в сторону, противоположную пораженному полушарию. Экстренные хирургические вмешательства могут предотвратить летальный исход. Второй вариант характерен для кровоизлияния в червь мозжечка и крупных быстро формирующихся гематом в полушариях. Из-за быстрого прорыва крови в желудочковую систему и субарахноидальное пространство задней черепной ямки за несколько минут развиваются глубокая кома и резкие нарушения функции продолговатого мозга, обусловленные быстрым вклинением медиальных отделов мозжечка в большое затылочное отверстие.
Пoд peд. проф. А. Скоромца
"Симптомы кровоизлияния в мозг" и другие статьи из раздела Справочник по неврологии
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |