Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии

Установлено, что 1/3 всех случаев перинатальной смертности новорожденных встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 7 из общего числа беременных.

На основе данных литературы, собственного клинического опыта, а также многоплановой разработки историй родов при изучении перинатальной смертности О. Г. Фролова и Е. Н. Николаева (1979) определили отдельные факторы риска. К ним отнесены только те, которые приводили к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю во всей группе обследованных беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные и интранатальные.

Пренатальные факторы подразделяются на пять подгрупп:

1. социально-биологические;
2. акушерско-гинекологического анамнеза;
3. экстрагенитальной патологии;
4. осложнений настоящей беременности;
5. оценки состояния плода.

Общее число пренатальных факторов составило 52. Интранатальные факторы подразделяются на три подгруппы:

1. материнские;
2. со стороны плаценты и пуповины;
3. плодовые.

Эта группа объединяет 20 факторов. Таким образом, всего было выделено 72 фактора риска.

Для количественной оценки факторов применяется балльная система, дающая возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов.

Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: высокую - 10 баллов и выше; среднюю - 5-9 баллов; низкую - до 4 баллов.

Наиболее распространенная ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач игнорирует показатели, кажущиеся ему несущественными, считая, что незачем увеличивать группу риска.

Вместе с тем спустя более 20 лет после издания и внедрения приказом Минздрава СССР в 1983 г. этой шкалы произошли существенные изменения в состоянии здоровья популяции и 7-10 баллов имеют не менее 60 % беременных. Поэтому, основываясь на недавних исследованиях наших сотрудников - С.А.Князева (2002), Т. В. Галиной (2005), И. Н. Костина (2004-2005), Н. М. Старцевой (2006), мы модифицировали шкалу Е. Н. Фроловой и О. Г. Фроловой, дополнив ее новыми пренатальными факторами на основании новых технологий исследования (табл. Ш.З).

Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности.

В настоящее время имеется много возможностей для определения состояния плода. Биохимические и эндокринологические исследования у матери, дающие сведения о развитии плода и функции плаценты; электрокардиография плода; ультразвуковое исследование; амниоскопия; амниоцентез с исследованием биохимических компонентов околоплодных вод позволяют определить особенности метаболизма и степень зрелости плода, а также выявить ряд хромосомных нарушений даже в первой половине беременности. УЗИ - основной прямой неинвазивный метод пренатальной диагностики. Оно высокоэффективно выявляет врожденные пороки развития плода, задержку роста плода, безвреден для плода и матери. Ультразвуковых исследований должно быть "ровно столько, сколько необходимо" (принцип ALAR -as low as reasonably achievable). Необходимо отметить, что ограничения в числе исследований продиктованы в основном экономическими причинами. В настоящее время внедрена программа обязательного ультразвукового скрининга при сроках беременности 10-14,18-22 и 32-34 недели. Соответственно каждому сроку разработаны четкие указания объема УЗИ, цели, задачи, рекомендации по дальнейшему ведению беременности при наличии внутриутробных пороков развития (ВПР) и других отклонений от нормального развития.

При исследовании в 10-14 недель определяется число плодов в матке, жизнеспособность, уточняется срок беременности, измеряется величина воротникового пространства, состояние назальных косточек, выявляются грубые анатомические пороки и т. д.

При УЗИ в 18-22 недели беременности основное внимание обращается на анатомические особенности строения плода, его размеры, соответствие фетометрических параметров сроку беременности, наличие ВПР, особенно эхографических маркеров хромосомных болезней, количество околоплодных вод, аномалии плаценты и пуповины.

УЗИ в III триместре (30-34 недели беременности) направлено на уточнение анатомических и функциональных особенностей плода, анализ состояния систем его жизнеобеспечения (сердце, пуповина, плацента, оболочки), решение вопроса о возможной оперативной коррекции некоторых пороков, выработку тактики и стратегии родов.

В последние годы растет актуальность биохимического скрининга при беременности. Скрининг сывороточных белков обычно проводится на 15-18-й неделе беременности. В последнее время появляется все больше данных об эффективности биохимического скрининга и в I триместре.

К маркерным сывороточным белкам (МСБ) в крови матери, которые определяются во II триместре, относятся альфафетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), свободный (неконъюгированный) эстриол (НЭ) и некоторые другие.

Все эти белки эмбрионспецифичны, то есть продуцируются клетками самого плода или плаценты, а затем поступают в кровоток матери. Их концентрация в сыворотке крови меняется в зависимости от срока беременности и состояния плода.

АФП на ранних сроках беременности - основной компонент фетальной сыворотки. Он вырабатывается желточным мешком и печенью эмбриона, экскретируется с мочой эмбриона в амниотическую жидкость, откуда проникает в кровь матери через плаценту или через плодные оболочки. Белок выявляется в крови матери с 5-6-й недели беременности. Его концентрация существенно меняется в течение беременности.

Значительное повышение (в 5-10 раз) уровня АФП в материнской сыворотке во II триместре беременности с высокой степенью вероятности указывает на наличие дефектов заращения невральной трубки (ДЗНТ) - анэнцефалия, открытая spina bifida. Повышение уровня АФП регистрируется и при других патологических состояниях плода (гастрошизис, омфалоцеле, аномалии почек), а также при угрозе прерывания беременности и пр. В то же время в 30 % случаев хромосомных нарушений (болезнь Дауна) уровень АФП с 15-й по 18-ю неделю беременности оказывается сниженным.

ХГЧ - гликопротеин, секретируемый клетками трофобласта. Он выявляется в кровотоке беременной начиная с 10-12-го дня после оплодотворения, то есть на 3-5-й день после имплантации. Его концентрация быстро нарастает, достигая максимальных значений в 8-10 недель беременности. Доказано повышение уровня ХГЧ при трисомии 21-й хромосомы (болезнь Дауна) и снижение - при три-сомии 18-й хромосомы (болезнь Эдвардса).

НЭ - стероидный гормон, который продуцируется плацентарным комплексом, печенью плода и надпочечниками и проникает в материнский кровоток. Выявлено, неконъюгированная форма лучше характеризует состояние фетоплацентарного комплекса, чем общий эстриол. По концентрации НЭ в сыворотке крови беременной можно судить о функциональном состоянии плаценты и плода. В норме уровень НЭ нарастает от 4 нмоль/л в 15 недель беременности до 40 нмоль/л к родам. Сниженный уровень НЭ наблюдается при врожденной гиперплазии коры надпочечников, дефиците плацентарной сульфатазы, анэнцефалии, болезни Дауна, синдроме Эдвардса, внутриутробной инфекции, угрозе прерывания беременности.

В условиях женских консультаций возможно выполнение исследований, отражающих состояние плода: КТГ и допплерометрия - методы, одновременное использование которых дает информацию о состоянии сердечной деятельности плода; функциональные пробы, кольпоцитологическое исследование (см. далее).

Пoд peд. В. Радзинского

"Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии" и другие статьи из раздела Женская консультация

Читайте также в этом разделе:

• Ведение беременных в группах повышенного риска
• Кольпоцитологическое исследование при беременности
• Вся информация по этому вопросу