ПРЯМАЯ КИШКА

ПРЯМАЯ КИШКА (rectum) - дистальный отдел толстой кишки длиной 15-16 см, расположенный в малом тазу и заканчивающийся в области промежности заднепроходным (анальным) каналом, который открывается наружу задним проходом. Назначение заднепроходного канала - удержание каловых масс за счёт деятельности запирательного механизма прямой кишки (тонического сокращения её сфинктеров) и произвольный контроль за актом дефекации. У мужчин спереди от прямой кишки находятся предстательная железа, задняя поверхность мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков; у женщин - матка и задний свод влагалища; сзади прямой кишки прилежит к крестцу и копчику. Слизистая оболочка прямой кишки обладает хорошей всасывающей способностью, на чём основан ректальный метод введения питательных жидкостей и лекарственных веществ. В подслизистом слое находятся геморроидальные вены. Мышечная оболочка прямой кишки состоит из наружного продольного и внутреннего кругового слоев. В продольный слой вплетаются волокна мышцы, поднимающей задний проход. Внутренний круговой слой в области заднепроходного канала образует утолщение - внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода. Наружный (произвольный) сфинктер представлен кольцевидной мышцей, состоящей из глубокой, поверхностной и подкожной частей.

Методы исследования прямой кишки включают осмотр перианальной области, пальцевое ректальное исследование, аноскопию и ректороманоскопию. В случае диагностических затруднений применяют колоноскопию, рентгеноконтрастное исследование, ультразвуковую и компьютерную томографию. В специализированных (проктологических) отделениях используют ефинктерометрию, электромиографию, баллонографию, электроколографию и др.

Возникновение пороков развития прямой кишки обусловлено влиянием на плод различных наследственных и тератогенных факторов. Разнообразные пороки развития появляются, как правило, на 4-8-й нед развития плода. Выделяют атрезии прямой кишки и анального отверстия в сочетании со свищами в мочеполовую систему и на кожу промежности или без них; врождённые стенозы прямой кишки и заднего прохода; врождённые свищи прямой кишки при нормально сформированном анальном отверстии; эктопию анального отверстия. Клинически бессвищевая форма атрезии анального отверстия или прямой кишки различной локализации и протяжённости проявляется гл. обр. симптомами низкой непроходимости кишечника. Отсутствие у ребёнка отхождения мекония, беспокойство, отказ от еды и рвота - наиб, характерные симптомы - появляются спустя 1-2 сут с момента рождения. Атрезия анального отверстия может быть выявлена уже при осмотре новорождённого; диагноз атрезии прямой кишки, выявление её уровня и протяжённости требуют применения дополнительных методов исследования. Так, при атрезии анального отверстия отмечают просвечивание мекония через тонкую перепонку, а при крике и натуживании ребёнка - выпячивание в месте предполагаемого анального отверстия (симптом толчка). При сочетании указанного порока с атрезией прямой кишки симптом толчка отсутствует. Для определения протяжённости или уровня атрезии прямой кишки используют рентгенологическое исследование новорождённого в положении вниз головой. При этом газ в толстой кишке может заполнить слепой её конец, что позволяет установить расстояние от слепого участка кишки до кожи промежности. Дополнительным признаком высокой атрезии II. к. является небольшое расстояние между седалищными буграми (менее 2,5 см) у новорождённого. Часто атрезия прямой кишки сочетается со свищами в мочеполовую систему или на кожу промежности. Атрезия со свищом в мочевой пузырь встречается у мальчиков, крайне редко - у девочек. На наличие такого соустья указывает тёмно-зелёный цвет мочи у новорождённого. При атрезии прямой кишки со свищом в мочеиспускательный канал (наблюдается только у мальчиков) при мочеиспускании периодически с мочой могут выделяться меконий и газы. Локализацию свища устанавливают с помощью уретроцистографии. Выделение кала или мекония из влагалища свидетельствует о наличии свищевого хода. В результате выделения кала через свищ близлежащие участки кожи могут быть мацерированы. При атрезии заднего прохода со свищом, открывающимся на кожу промежности, на месте нормальной локализации заднего прохода кожа может быть гладкой или утолщённой в виде валика, иногда имеется небольшое углубление воронкообразной формы. Клинические проявления зависят от диаметра и протяжённости свища. При высокой атрезии преобладают свищи узкого диаметра. Нормальное опорожнение кишечника через них значительно затруднено, вследствие чего раньше появляются симптомы непроходимости кишечника. Свищи, открывающиеся на кожу промежности у девочек, чаще бывают короткими и широкими, обеспечивающими достаточно долго нормальное опорожнение кишечника, что позволяет выбрать оптимальные сроки для оперативного лечения. Для определения характера свища выполняют фистулографию через наружное отверстие свищевого хода.

Больные бессвищевой формой атрезии прямой кишки подлежат экстренной госпитализации с последующим срочным оперативным вмешательством. При наличии атрезии с широкими промежностными, вестибулярными, вагинальными свищами операция может быть отложена до 1,5-2 лет. До этого возраста необходимо обеспечивать регулярное опорожнение кишечника с помощью послабляющей диеты, очистительных клизм, бужирования свища прямой кишки и заднего прохода.

Стенозы могут располагаться в различных отделах прямой кишки., включая анальное отверстие. Клинические проявления зависят гл. обр. от степени сужения и могут характеризоваться различными симптомами (от запоров до кишечной непроходимости). Локализацию и степень сужения прямой кишки устанавливают при ректоскопии или проктографии. При небольшой степени сужения применяют консервативные методы лечения (послабляющую диету, бужирование и др.). При неэффективности консервативных мероприятий лечение оперативное.

Изолированные свищи прямой кишки встречаются редко, чаще в сочетании с атрезиями тех или иных её отделов. Клинические проявления зависят от локализации, диаметра, длины свища, а также длительности его существования. Свищи, открывающиеся в мочеполовую систему, могут стать причиной инфицирования мочевых путей и срочного оперативного лечения. При свищах, открывающихся на кожу промежности, оперативное лечение проводят, как правило, в плановом порядке. Удвоение прямой кишки - аномальное добавочное образование, которое может иметь форму дивертикула, а также кистозного образования круглой или продолговатой формы, расположенного внутристеночно или рядом с прямой кишкой. Иногда слизистая оболочка добавочной кишки включает участки, имеющие строение слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, что может приводить к изъязвлению с соответствующими клиническими проявлениями и даже к кишечному кровотечению. Большие размеры удвоения могут обусловить сдавление прямой кишки с появлением симптомов низкой кишечной непроходимости. В диагностике этого порока рентгенологические и эндоскопические методы являются основными. Лечение оперативное. Эктопия заднего прохода - смещение нормально сформированного ануса на большее или меньшее расстояние от места обычного его расположения. При этом незначительные смещения не имеют клинического значения и даже могут оставаться длительное время незамеченными вследствие отсутствия нарушений функции.

Повреждения прямой кишки возникают в результате падения на острый или тупой предмет промежностью, разрывов при родах, ранения осколками костей при переломах таза, наконечником клизмы, ректоскопом в момент осмотра и т. п. При внебрюшинном повреждении осн. симптомами являются боль, тенезмы и наличие крови в кале. При открытой травме иногда уже во время осмотра промежности можно обнаружить наличие кишечного содержимого в ране, что является признаком повреждения прямой кишки. При подозрении на разрыв стенки прямой кишки необходимо тщательное обследование больного (пальцевое ректальное исследование, ректороманоскопия, колоноскопия, проктография). При выявлении дефекта показано срочное хирургическое вмешательство. Любое повреждение прямой кишки опасно для жизни, особенно её внутри-брюшной разрыв. В этом случае быстро развиваются признаки перитонита, и только раннее проведение лапаротомии с ревизией и ушиванием дефекта кишки может спасти жизнь больного.

Боли в крестцово-копчиковой области (кокцигодиния), в области заднего прохода (анальная невралгия) и прямой кишки (прокталгия) объединяют под названием "анокопчиковый болевой синдром". Причинами анальной невралгии являются костные патологические изменения в крестцово-копчиковом отделе позвоночника, обусловленные травмой, а также хронический спазм или воспаление мышц тазового дна. У мн. больных в результате постоянных болей развиваются депрессия, бессонница, у мужчин - нарушения половой функции. Лечение симптоматическое, направлено на борьбу с болью (приём анальгетиков, новокаиновые блокады, иглоукалывание), нормализацию сна, включает применение антидепрессантов. Причины первичной прокталгии неизвестны. Лечение включает физиотерапевтические процедуры, пресакральные спирт-новокаиновые блокады, назначение седативных препаратов, анальгетиков. Вторичная прокталгия является симптомом заболевания соседних органов (напр., цистита или камней мочевого пузыря, опухолей женских половых органов). Лечение направлено на осн. заболевание.

Анальный зуд встречается часто. Причина возникновения первичного (идиопатического) зуда не выяснена. Вторичный анальный зуд обычно наблюдается у больных, страдающих различными заболеваниями прямой кишки (трещина, геморрой, свищи и др.). При первичном зуде рекомендуют прохладные сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия или настоя ромашки после акта дефекации, мазевые аппликации и присыпки цинка, висмута, талька. Лечение вторичного анального зуда направлено на осн. заболевание.

Среди неспецифических воспалительных заболеваний прямой кишки наиб, часто встречаются проктит и парапроктит, из др. заболеваний - выпадение прямой кишки, геморрой, анальная трещина заднего прохода, ректоцеле, стриктуры. Приобретённые сужения (стриктуры, или стенозы) прямой кишки возникают в результате травмы, воспалительных заболеваний и сдавления кишки снаружи. Наиб, частая причина воспалительных сужений - гонорейный проктит. Диагноз сужения ставят на основании жалоб, анамнеза и данных пальцевого ректального исследования, ректоскопии, проктографии. Консервативное лечение включает использование лекарственных средств и физиотерапевтических методов, применяемых при лечении проктита, которое иногда дополняют бужированием прямой кишки. При выраженных сужениях лечение оперативное; оно может быть паллиативным (рассечение стриктуры) или радикальным (резекция или ампутация прямой кишки).

Самое частое доброкачественное новообразование прямой кишки - полип. Среди эпителиальных полипов выделяют аденоматозный и гиперпластический. Гиперпластический полип является результатом хронических воспалительно-регенераторных процессов и не представляет собой истинной опухоли. Истинные полипы - это аденомы прямой кишки, исходящие из её эпителия. Они имеют грибовидную форму, на длинной и тонкой ножке или на широком основании. Аденоматозные полипы могут быть одиночными и множественными, иметь размеры от нескольких миллиметров до 5-7 см. Поверхность их гладкая, бугристая или ворсинчатая. Аденоматозные полипы нередко протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно. Папиллярная аденома, или ворсинчатая опухоль, клинически проявляется выделением крови и слизи при дефекации; представляет собой одиночный полип от 1,5 до 7 см в диаметре округлой формы, розовато-красного цвета, с сосочковой или бархатистой поверхностью (из-за наличия множества мелких ворсинок). В ворсинчатой опухоли может возникнуть рак. Семейный множественный полипоз встречается редко. Аденомы при этом заболевании покрывают практически всю слизистую оболочку не только прямой, но и ободочной кишки, обнаруживаются обычно в детском возрасте. Сочетание семейного полипоза с экзостозами, остеомами плоских костей, десмоидами и сверхкомплектными зубами известно как синдром Гарднера. Малигнизация аденоматозных полипов наблюдается примерно в 10-30% случаев, ворсинчатая аденома малигнизируется в 30-50% случаев. Семейный полипоз является предраковым заболеванием, при котором злокачественные опухоли могут возникать уже в детском возрасте. Осн. методы распознавания полипов - пальцевое ректальное исследование и ректороманоскопия. Лечение: удаление полипов после предварительно проведенной биопсии. Прогноз при одиночных немалигнизированных полипах благоприятный. Прогноз при семейном полипозе всегда серьёзный. К предраковым заболеваниям, кроме полипов и семейного полипоза, относят также язвенный неспецифический колит и проктит.

Злокачественные опухоли прямой кишки составляют 40% всех опухолей толстой кишки, в структуре онкологической заболеваемости - в среднем 7-9%; они представлены гл. обр. различными гистологическими формами рака; среди неэпителиальных опухолей чаще встречается меланома. Клиническая картина рака прямой кишки зависит от локализации опухоли и типа её роста. По типу роста опухоли делят на экзофитные (с чёткими границами, растущие в просвет прямой кишки в виде узла), эндофитные (без чётких границ, растущие преим. по её подслизистому слою) и смешанные. Экзофитный рак чаще растёт из полипа, при достижении значительных размеров изъязвляется, приобретает блюдцеобразную форму. Эндофитные формы рака имеют склонность к росту по окружности кишки, довольно быстро суживают её и вызывают непроходимость кишечника. При локализации опухоли в анальном канале ранним симптомом является боль, усиливающаяся при дефекации, для др. локализаций рака это - поздний симптом. Выделение крови наблюдается в большинстве случаев рака прямой кишки; в отличие от геморроя, кровь появляется в начале, а не в конце дефекации и не смешана с испражнениями; иногда из прямой кишки могут выделяться только кровь и слизь. При распаде и инфицировании опухоли к выделениям примешивается гной. В результате рефлекторных раздражений, исходящих из участка, где расположена опухоль, и механического нарушения проходимости прямой кишки развиваются упорные запоры или чередование запоров и поносов. Характерны тенезмы и ощущение инородного тела в П. к. или неполного опорожнения после акта дефекации, изменение формы каловых масс из-за сужения и дополнительных спазмов прямой кишки (т. н. лентовидный кал). Диагноз рака прямой кишки основывается на данных анамнеза и результатах пальцевого ректального исследования, позволяющего поставить диагноз в 80% случаев. Ректороманоскопия даёт возможность осмотреть все отделы прямой кишки и взять материал для гистологич. исследования. В ранней диагностике рака прямой кишки большое значение имеет диспансеризация больных с полипами прямой и ободочной кишок, с семейным полипозом кишечника и с неспецифическим язвенным колитом. Основной метод лечения рака прямой кишки - хирургический: удаление опухоли с окружающей клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами. При невозможности выполнения радикальной операции применяют паллиативное оперативное вмешательство - сигмостомию.

Пoд peд. B. Бopoдyлинa

ПРЯМАЯ КИШКА и др. медицинские термины...