КОМА

КОМА - угрожающее жизни состояние глубокого угнетения функций центральной нервной системы, с утратой сознания и реакции на внешние раздражители, расстройством регуляции жизненно важных функций. Может быть следствием относительно небольшого очагового поражения, захватывающего ретикулярную активирующую систему верхней части ствола мозга, либо обширного, многоочагового или диффузного процесса, вовлекающего оба больших полушария головного мозга. Осн. причины комы: первичное повреждение головного мозга (напр, черепно-мозговая травма, инсульт, менингоэнцефалит), метаболические расстройства (гипогликемия, диабетический кетоацидоз, уремия, печёночная недостаточность, гипонатриемия, гипотиреоз, гипер- или гипокальциемия и др.), гипоксия (при заболеваниях лёгких или синдроме Морганьи - Адамса-Стокса, инфаркте миокарда, эмболии лёгочных артерий), отравления, гипер- или гипотермия, электротравма.

В отсутствие прямых анамнестических указаний на причину дифференциация комы крайне затруднена. Оказывая помощь, следует в первую очередь предупредить вторичные осложнения, связанные с нарушением дыхания и гемодинамики, и исключить заболевания, которые могли послужить причиной комы и требуют неотложной терапии (напр, гипогликемию или гнойный менингит). На основании врачебного осмотра можно предположительно отнести данный случай комы к одной из 3 групп и тем самым наметить план последующего обследования. Первая группа: отсутствие односторонней или асимметричной неврологической симптоматики и сохранность зрачковых реакций и др. стволовых рефлексов указывают на метаболическую или токсическую природу комы. При этом варианте возможны относительно симметричные неврологические нарушения (напр, двустороннее изменение тонуса или патологические т. н. стопные знаки), астериксис и миоклония, сохранность зрачковых реакций даже при глубокой коме и угнетении др. стволовых функций (за исключением случаев отравления холинолитиками и асфиксии). Важное значение имеет внешний осмотр (так, снижение тургора и сухость кожи в сочетании с запахом ацетона изо рта характерны для диабетической комы, влажность кожи указывает на возможность гипогликемии, желтушность склер - на печёночную кому, а выраженные отёки подкожной клетчатки в сочетании с необычайной сухостью языка и запахом аммиака - на уремическую кому, розовая окраска кожи - на отравление угарным газом). При наличии менингеальных симптомов, которые могут указывать на субарахноидальное кровоизлияние или менингит, необходима люмбальная пункция. Решающее значение может иметь подробное лабораторное исследование, включающее клинический анализ крови, определение содержания глюкозы, электролитов (натрия, калия, хлоридов, кальция), мочевины и креатинина, общий анализ мочи, по показаниям - определение содержания в крови дыхательных газов, токсических веществ, исследование функции щитовидной железы и печени.

При второй группе коматозных состояний асимметричные неврологические симптомы (напр, гемипарез, односторонние судороги, отклонение глазных яблок в одну сторону) при сохранности стволовых рефлексов указывают на первичное повреждение одного из полушарий мозга вследствие инсульта, черепно-мозговой травмы, абсцесса мозга. Одностороннее поражение полушария может вызывать угнетение сознания лишь при развитии выраженной внутричерепной гипертензии, приводящей к сдавлению другого полушария или ствола мозга, поэтому перед потерей сознания у больного могут отмечаться нарастающая головная боль, повторная рвота, оглушение, признаки вклинения в намёт мозжечка. Изредка асимметричной симптоматикой (асимметричными парезами или фокальными припадками) проявляются и метаболические расстройства (напр., гипогликемия, некетонная гипергликемия, гипо- или гипернатриемия, печёночная или постгипоксическая энцефалопатия). Третья группа коматозных состояний (наиболее редкий вариант комы) связана с первичным поражением ствола, чаще в результате инсульта или энцефалита. Характерно раннее появление стволовых симптомов: анизокории, изменения зрачковых реакций, паралитического косоглазия, нарушений содружественных движений глаз, ритма дыхания, одностороннего выпадения роговичного рефлекса, а также быстрое развитие комы.

Общие принципы лечения включают поддержание проходимости дыхательных путей и гемодинамики, введение раствора глюкозы для коррекции возможной гипогликемии (одновременно с витамином B1), очищение желудка, поддержание водно-электролитного и кислотно-осн. баланса, меры по снижению внутричерепной гипертензии, снижение температуры тела, купирование эпилептических припадков и психомоторного возбуждения, введение специфических противоядий (напр., при передозировке наркотиков - налоксон), проведение зондового или парентерального питания, профилактика тромбоза глубоких вен голени, защита роговицы, поддержание гигиены полости рта. О выходе больного из комы судят обычно по восстановлению функции открывания глаз. Восстановление сознания происходит поэтапно. Вначале восстанавливается фиксация взора, затем способность различать близких (что проявляется едва заметным изменением выражения лица больного), понимание речи, позже -собственная речевая деятельность. Исходом комы могут быть вегетативное со стояние, смерть мозга.

Пoд peд. B. Бopoдyлинa

КОМА и др. медицинские термины...