Эндоскопия в лечении язвенных кровотечений
Приступая к обсуждению роли лечебной эндоскопии в хирургической тактике лечения ЯГДК, следует отметить, что мы не располагаем опытом применения таких современных эндоскопических методик, как биполярная электрокоагуляция, местный гемостаз термозондом ("heater probe") и эндоваскулярные вмешательства. Анализ эффективности лечебной эндоскопии при ЯГДК основывается на результатах применения диатермокоагуляции моноактивным зондом, обкалывания источника язвенного кровотечения гемостатическими препаратами (майодил, адреналин 1:10000), а с 1991 г. - орошения кровоточащей язвы раствором капрофера 1:3.
В нашей клинике различные методики эндоскопического гемостаза при острых желудочно-кишечных кровотечениях применяются с 1980 г. [13,77].
При применении монополярной диатермокоагуляции у 41 % больных остановить продолжающееся кровотечение не удалось. Наибольшую сложность для эндоскопической остановки кровотечения представляют больные с хронической язвой желудка. В этой группе удалось остановить кровотечение лишь у 45 % больных, из них в 12 % случаев наступил рецидив. В оставшихся 55 % случаев не было достигнуто даже временной остановки кровотечения. Как правило, не удавалось остановить кровотечение с помощью диатермокоагуляции из хронических каллезных язв диаметром более 2 см, локализовавшихся на малой кривизне, в кардиальном и субкардиальном отделах желудка.
Что касается язвы двенадцатиперстной кишки, то с помощью диатермокоагуляции лишь у 64 % больных удалось добиться непосредственного гемостаза, при этом в 11 % случаев наступил рецидив кровотечения в течение ближайших суток.
Следует отметить, что эндоскопическая остановка кровотечения из источника, расположенного в двенадцатиперстной кишке, является достаточно сложной манипуляцией вследствие относительно небольшого просвета двенадцатиперстной кишки и ее перистальтических движений с ретроградным забросом пенистого содержимого.
Попытки остановки кровотечений из пептических язв гастроэнтероанастомоза с помощью диатермокоагуляции оказались успешными у 92 % пациентов. Однако уже в течение суток после лечебной эндоскопии у каждого 4-го больного наступил рецидив кровотечения, потребовавший экстренного оперативного вмешательства.
Более детальный анализ группы пациентов, подвергнутых диатермокоагуляции, показал, что в подавляющем большинстве случаев эндоскопический гемостаз с применением указанной методики достигнут в случаях диффузного кровотечения из краев или кратера язвы и только в единичных случаях при профузных кровотечениях из сосудов в дне язвы.
Строгое соблюдение технических правил выполнения диатермокоагуляции, разработанных В. Н. Баранчуком [13], практически исключает возникновение таких осложнений, как перфорация и ожоги органов, а также электротравма больного или врача. Во всех случаях применения диатермокоагуляции мы не наблюдали таких осложнений.
Инъекция сосудосуживающих препаратов в область язвы оправдана в первую очередь не как метод остановки массивного кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а как способ профилактики рецидива кровотечения у больных "группы риска операции" с тромбированным сосудом в кратере язвы. Инъекция адреналина в разведении 1:10000 была выполнена 23 больным. Препарат вводился через фторопластовый инъектор, проведенный через биопсий-ный канал эндоскопа, по 1-2 мл из 2-3 точек вокруг источника язвенного кровотечения.
Механизм гемостатического действия капрофера основан на химической коагуляции гема треххлористым железом и повышении тромбопластической активности тканей после обработки препаратом. При взаимодействии препарата с кровью образуется кровяной сгусток, который плотно фиксируется на раневой поверхности и предупреждает возобновление кровотечения.
Мы применяли капрофер при лечебной эндоскопии у 98 пациентов при диффузных кровотечениях из краев или кратера язвы, а также у больных "группы риска операции" с наличием плотно фиксированного сгустка без признаков поступления крови из-под него. Орошение источника геморрагии капрофером у указанных групп больных позволило достигнуть окончательного гемостаза и ограничиться консервативной терапией у 61 (62 %) больного, а у 29 (30 %) пациентов добиться временной остановки кровотечения и после подготовки оперировать их в отсроченном порядке. Следует отметить, что применение капрофера в таких случаях не уступает по эффективности монополярной диатермокоагуляции, а по простоте и безопасности имеет существенные преимущества перед электрокоагуляцией. Рецидив кровотечения, наблюдавшийся в 8 случаях, был связан с возобновлением кровотечения из незамеченных тромбированных сосудов (4), при необоснованной задержке назначения антисекреторной терапии (2) или отсроченной операции (1) и вследствие отказа пациента от предложенного оперативного вмешательства (1).
По полученным нами данным, применение капрофера в ходе лечебной эндоскопии оправдано при наличии рыхлого сгустка на дне язвы без продолжающегося кровотечения из-под него только у больных "группы риска операции". В этих случаях лечебная эндоскопия с помощью капрофера показана для усиления гемостаза и профилактики рецидива кровотечения. Орошение сгустка капрофером приводит к его коагуляции, улучшению гемостатических свойств и более плотному прилипанию к язвенному дефекту. У пациентов, не относящихся к "группе риска операции", подобная тактика неоправдана и следует попытаться смыть либо сместить сгусток с целью детального осмотра характера язвы и источника кровотечения.
По нашему мнению, применение капрофера при ЯГДК целесообразно в ходе диагностической фиброгастродуоденоскопии. При выраженном воспалении вокруг язвы, при повышенной ранимости ее краев и окружающей слизистой оболочки орошение капрофером (1:3) позволяет в лучших условиях определить характер язвы, детально осмотреть ее дно и обнаружить важнейший эндоскопический признак при ЯГДК - тромбированный сосуд.
По нашему опыту применения различных методик эндоскопического гемостаза, роль лечебной эндоскопии при язвенных кровотечениях представляется следующим образом.
Во-первых, лечебная эндоскопия с применением капрофера, диатермокоагуляции либо их сочетания показана при диффузном кровотечении из краев или дна язвы. При наличии в язве тромбированного сосуда или дополнительных клинико-эн-доскопических признаков возможного рецидива кровотечения эндоскопический гемостаз должен рассматриваться как временный перед экстренным или отсроченным оперативным вмешательством, а у больных "группы риска операции" - как попытка окончательного гемостаза с обязательными противоязвенной терапией и ФГДС-контролем в течение 12-24 ч. Попытки эндоскопической остановки диатермокоагуляцией либо капрофером профузного артериального кровотечения нецелесообразны, так как ведут к задержке оперативного вмешательства.
Во-вторых, проведение лечебной эндоскопии с целью профилактики рецидива кровотечения при неустойчивом гемостазе показано пациентам "группы риска операции". При этом целесообразны обработка капрофером рыхлого сгустка без кровотечения из-под него и инъекции раствора адреналина (1:10 000) вокруг тромбированного сосуда. ФГДС-контроль в течение 12-24 ч обязателен.
В-третьих, при устойчивом гемостазе лечебная эндоскопия с применением капрофера показана только в случаях выраженного воспаления вокруг язвы, при повышенной ранимости краев язвы и окружающей ее слизистой оболочки.
В-четвертых, при массивном ЯГДК без комплексной консервативной терапии лечебная эндоскопия может рассматриваться чаще всего как временный гемостаз перед вероятной неотложной операцией в течение 2 ч после поступления больного.
В-пятых, в случаях рецидива язвенного кровотечения в стационаре применение методов лечебной эндоскопии с целью местного гемостаза нецелесообразно.
Таким образом, использованные нами методики лечебной эндоскопии не имеют самостоятельного значения в лечении язвенных кровотечений и не являются альтернативой хирургическому гемостазу.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Эндоскопия в лечении язвенных кровотечений и другие материалы по гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |