Аневризмы брюшной аорты и ветвей чревного ствола
В настоящее время желудочно-кишечные кровотечения вследствие прорыва аневризмы аорты или ее висцеральных ветвей достаточно известны хирургам. Так, И. М. Белоусова [17] описала 117 подобных наблюдений, опубликованных в литературе. Образование аорто-желудочного или аорто-дуоденального свища наблюдается чаще всего при поражении стенки аорты (атеросклероз, бактериальное поражение и др.), реже вследствие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.
По данным И. М. Белоусовой [17], из 97 больных с аорто-дигестивными свищами сообщение с желудком наблюдалось всего лишь у 8, с двенадцатиперстной кишкой - у 75, из них у 56 - с дистальными отделами органа. С тонкой кишкой свищ образовался у 14 больных. Эти данные важны для определения локализации аорто-дигестивного свища во время операции. Чаще всего (82 %) аорто-дигестивные свищи образуются у мужчин [370]. Острое кровотечение может быть первым проявлением аневризмы брюшной аорты или ее ветвей, в большинстве же случаев кровотечению предшествуют слабость, тошнота, рвота, длительные боли в подложечной области или слева от пупка с иррадиацией в спину, пах и нижнюю конечность.
Как правило, боли не зависят от еды. Нередко такие кровотечения повторяются на протяжении нескольких дней или даже недель в результате периодического тромбирования свища, в других случаях они бывают профузными. Иногда распознавание аорто-дигестивного свища затрудняется наличием сопутствующих дивертикулов желудка и двенадцатиперстной кишки, язв и других заболеваний, которые отвлекают внимание хирурга от истинной причины кровотечения.
При обследовании таких больных в подложечной области можно прощупать малоподвижное, пульсирующее опухолевидное образование. При тромбировании аневризмы ее пульсация исчезает или ослабевает. При аускультации этой области можно услышать систолический шум или шум "волчка". При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта в боковой проекции иногда видно оттеснение аневризмой желудка и кишечника кпереди, в ряде случаев можно увидеть обызвествленные контуры аневризмы и узурацию позвонков. В настоящее время в таких случаях для диагностики с успехом применяется аортография, а также УЗИ и компьютерная томография.
При атеросклеротической аневризме аорты, сообщающейся с просветом желудочно-кишечного тракта, радикальной операцией считается резекция аневризмы и закрытие отверстия в стенке желудка или кишки. В случае невозможности выполнения такого вмешательства допустима паллиативная операция в виде ушивания свищевого хода из просвета желудка или кишки. В последующем показана радикальная операция, так как рецидив свища почти неизбежен.
По данным И. М. Белоусовой [17], из 117 больных с аорто-дигестивными свищами радикально оперированы только 9, из них выздоровели б больных. У 5 из этих больных произведена пластика аорты аллотрансплантатом или синтетическим протезом, а в одном случае применен шов стенки аорты после иссечения свища. Дефект в стенке полого органа у всех больных зашит. М. Reiner и соавт. [370] радикальному вмешательству подвергли 29 % подобных больных.
В последующие годы в лечении облитерирующих заболеваний аорты и крупных артерий широкое применение находят восстановительные операции с применением различных трансплантатов. Одним из осложнений этих вмешательств являются желудочно-кишечные кровотечения вследствие образования аорто-дигестивного свища. Частота подобных осложнений, по данным ряда авторов, составляет от 0,6 до 2,3 %. Так, Е. Bastounis и соавт. [309] наблюдали 9 таких больных.
Механизм образования свищей в таких случаях неодинаков. В первые недели после операции причиной формирования аорто-дуоденального свища является нагноение в области операции с образованием перисосудистых абсцессов.
В поздние сроки после вмешательства на сосудах возникновение свища нередко зависит от вида трансплантата. При пластике сосудов аллотрансплантатом свищ возникает в стенке самого трансплантата, при протезах из синтетических волокон (эксплантат) - в области сосудистого шва. Наиболее часто такие свищи образуются с забрюшинной частью двенадцатиперстной кишки, которая прилежит к аорте и проксимальному анастомозу протеза с аортой.
Диагностика сосудисто-кишечного свища, осложненного кровотечением, основывается на анамнезе (реконструктивные операции на аорте и ее висцеральных ветвях), повторяющихся эпизодах желудочно-кишечного кровотечения, болях в эпигастральной области, не снимающихся антацидами, проникновении контрастирующего вещества из аорты в кишку во время аортографии. При гастродуоденоскопии в таких случаях чаще всего свищевое отверстие принимается за язву.
Радикальной операцией при аорто-дуоденальном свище у больных, подвергшихся ранее пластическим операциям на брюшном отделе аорты, считается замена трансплантата. Простое ушивание свища дает худшие результаты, и такие больные, как правило, погибают. По данным И. М. Белоусовой [17], при ушивании дефекта в области анастомоза протеза с аортой выжили 4 больных из 24 оперированных, а при замене трансплантата из 37 больных поправились 32.
Некоторые авторы [309] разделяют операцию на два этапа. На первом этапе удаляется старый трансплантат и ушивается дефект в кишке. У 5 больных из 9 оперированных таким образом повторное шунтирование было выполнено в разные сроки после операции, а у 3 больных такое вмешательство в последующем не понадобилось в связи с удовлетворительным кровоснабжением конечности. У одного больного старый шунт был заменен на новый во время первой операции при кровотечении.
Что касается аневризм ветвей чревного ствола брюшной аорты (гастродуоденальной, правой желудочно-сальниковой, левой желудочной и селезеночной артерий), осложненных желудочно-кишечным кровотечением, то клиническая картина бывает однотипна с таковой при аорто-дигестивных свищах, и речь идет только о локализации патологического процесса, что выясняется чаще всего во время оперативного вмешательства [233, 385]. Хирургическое вмешательство сводится обычно к разобщению свища, резекции пораженной артерии с аневризмой и ушиванию дефекта в желудке или кишке. При аневризме селезеночной артерии иногда бывает невозможно избежать спленэктомии.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Аневризмы брюшной аорты и ветвей чревного ствола и другие материалы по гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |