Лечение гипотиреоза
Основным методом лечения гипотиреоза является заместительная терапия тиреоидными препаратами - L-тироксином, трийодтиронина гидрохлоридом, комбинированными препаратами (тиреокомб, тиреотом). Преимущественно назначают L-тироксин. Во избежание осложнений лечение детей с врожденным гипотиреозом должно быть начато как можно раньше, т.е. в первые 6 мес жизни.
При назначении тиреоидных препаратов учитывают тяжесть гипотиреоза, длительность его течения без лечения, возраст больного, а также наличие сопутствующих заболеваний.
Чувствительность больных гипотиреозом, особенно их миокарда к тиреоидным препаратам, повышается в зависимости от тяжести заболевания и длительности пребывания без заместительной терапии. Поэтому процесс адаптации к тиреоидным препаратам должен быть особенно постепенным при тяжелом гипотиреозе и большей длительности заболевания без лечения.
Лечение тиреоидными препаратами проводят под контролем артериального давления, ЭКГ (еженедельное обследование), базального уровня, креатинфосфокиназы, холестерина сыворотки крови и показаний рефлексомет-рии. Наиболее предпочтительным является лечение L-тироксином, так как оно приближает соотношения между тирео-идиыми гормонами к физиологическим. Это связано с тем, что основная часть (80 %) циркулирующего в крови трийодтиронина образуется в результате периферического метаболизма тироксина и лишь небольшая его часть (20 %) - в щитовидной железе.
Лечение L-тироксином начинают ориентировочно с 10-25 мкг (в 1 таблетке 25, 50 или 100 мкг). В случае необходимости и при отсутствии противопоказаний (повышение артериального давления, стенокардия, отрицательная динамика ЭКГ) дозу тироксина постепенно увеличивают каждые 4 нед на 25 мкг и доводят до 100-200 мкг в сутки. При пероральном введении тироксина его клиническое действие проявляется через 3-4 дня, а полное действие - через 4-6 нед.
Вместо L-тироксина можно использовать тиреокомб (1 таблетка содержит 70 мкг тироксина, 10 мкг трийодтиронина и 150 мкг калия йодида), тиреотом (в 1 таблетке 40 мкг тироксина и 10 мкг трийодтиронипа) или тиреотом форте (в 1 таблетке 120 мкг тироксина и 30 мкг трийодтиронина). Лечение комбинированными тиреоидными препаратами начинают ориентировочно с 1/4 таблетки и постепенно увеличивают дозу 1 раз в 1-2 нед до достижения оптимальной. При использовании трийодтиронина гидрохлорида клинический эффект наступает через 24 ч, а эутиреоидное состояние - обычно через 7- 12 дней. Однако лечение трийодтиронином в качестве монотерапии нецелесообразно. Это обусловлено тем, что для создания устойчивого уровня трийодтиронина в крови его необходимо принимать часто и дробно. Более того, трийодтиронин, а также комбинированные препараты, содержащие его (тиреокомб, тиреотом) нежелательно назначать пожилым, ибо при их применении, особенно у больных коронарным атеросклерозом, возможны приступы стенокардии.
Для лечения гипотиреоза может быть использован тиреоидин. Лечение тиреоидином целесообразно начинать с небольших доз (по 0,025 г 2 раза в сутки), постепенно увеличивая дозу каждые 7-10 дней на 0,025 г в день до получения эутиреоидного эффекта. Действие тиреоидина начинается через 2-3 сут от начала лечения, а окончательный эффект наступает через 3-4 нед. В условиях эутиреоидного состояния назначают индивидуально необходимую оптимальную дозу тиреоидина или непрерывно, или, во избежание передозировки, с перерывами в 1-4 дня (2 или 3 дня принимают, затем делают однодневный перерыв). Обычно суточная доза тиреоидина не превышает 0,2 г.
При гипотиреозе на фоне лечения тиреоидными препаратами повышается чувствительность р-адренорецепторов миокарда к эндогенным катехоламинам, что может привести к возникновению или усилению тахикардии. В этих случаях для снижения активности сердечно-сосудистой системы к тиреоидным препаратам и улучшения адаптации к ним последние назначают в сочетании с малыми дозами р-адреноблокаторов. Применяют анаприлин или его аналоги (индерал, обзидан) по 10- 20 мг в день.
В случае появления признаков передозировки тиреоидных препаратов (тахикардия, уменьшение массы тела, повышение артериального давления, нервно-психическая возбудимость, бессонница, боли в области сердца, потливость) их отменяют на несколько дней (на 1-2 дня), а затем вновь назначают, но в меньших дозах: обычно в тех, которые были перед последним увеличением. При необходимости назначают сердечные гликозиды и коронарорасширяющие средства.
Показателями эффективности лечения препаратами щитовидной железы являются восстановление трудоспособности больного, ускорение темпов роста (у детей), нормализация пульса, базального уровня ТТГ, Т4, Т3, холестерина, креатинфосфокиназы, положительная динамика ЭКГ, нормализация продолжительности сухожильного рефлекса. Необходимо проявлять максимум осторожности при лечении препаратами щитовидной железы лиц с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью (опасность учащении приступов стенокардии, развития тромбоза, метаболических некрозов миокарда). Во избежание учащения приступов стенокардии тиреоидные препараты назначают в подобных случаях в субкомпенсирующих дозах в сочетании с сердечно-сосудистыми средствами. Начальная суточная доза L-тироксина не должна превышать 25 мкг, а трийодтиронина 2-5 мкг (в 1 таблетке 20 или 50 мкг). В последующем доза трийодтиронина может быть увеличена не более чем на 2-5 мкг в сутки с интервалами в 14 дней. Хороший лечебный эффект может быть достигнут при сочетании трийодтиронина гидрохлорида с L-тироксином. Начальная суточная доза тироксина для новорожденных с врожденным гипотиреозом составляет обычно 60-100 мкг. К 1 году жизни суточную дозу тироксина увеличивают до 150 мкг, к 2 годам - до 200 мкг, а в пубертатном возрасте - до 225-250 мкг.
Больные гипотиреозом должны получать полноценное питание с ограничением продуктов, богатых холестерином и натрия хлоридом. При ожирении уменьшают общую энергетическую ценность (калорийность) суточного рациона. Проводят витаминотерапию (витамины группы В, А и С). При анемии (в зависимости от ее генеза) назначают препараты железа, хлористоводородную кислоту, витамин В12, антианемин. Из физиотерапевтических процедур показаны углекислые или нарзанные ванны, душ, морские или речные купания.
При гипотиреоидной коме показана немедленная госпитализация для оказания экстренной медицинской помощи. Для выведения больного из гипотиреоидной комы проводят заместительную терапию препаратами тироксина или трийодтиронина.
Доза тиреоидных гормонов должна быть адекватной и строго индивидуальной. Необходимость соблюдения большой осторожности при назначении больших доз тиреоидных гормонов, особенно больным с ишемической болезнью сердца, диктуется опасностью развития у них острой сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, инфаркта миокарда. Возможность развития этих осложнений обусловлена тем, что у больных гипотиреозом обычно имеется тяжелая дистрофия миокарда вследствие метаболических нарушений, а в пожилом возрасте наблюдается и высокая чувствительность миокарда к тиреоидным гормонам. Это обусловлено опасностью развития острой недостаточности коры надпочечников при назначении тиреоидных гормонов у больных с вторичным, третичным гипотирезом или синдромом Шмидта (аутоиммунный гипотиреоз или хронический аутоиммунный тиреоидит в сочетании с хронической недостаточностью надпочечников аутоиммунного генеза). Поэтому ряд авторов считают более предпочтительным начинать лечение гипотиреоидной комы с внутривенного введения гидрокортизона. Вводят внутривенно одномоментно 50-100 мг гидрокортизона (суточная доза до 200 мг), после чего назначают тиреоидные гормоны.
При назначении тиреоидных гормонов предпочтительнее тироксин, особенно у больных с ишемической болезнью сердца. Это связано с тем, что тироксин постепенно переходит на периферии в более активный трийодтиронин и, следовательно, действует более мягко. В 1-й день лечения тироксин назначают внутрь (вводят через желудочный зонд) по 400-500 мкг в сутки, а при необходимости по 250 мкг каждые 6 ч. В последующие дни суточную дозу постепенно уменьшают до 50- 100 мкг. У больных без коронарных нарушений допустимо вместо тироксина вводить через желудочный зонд трийодтиронина гидрохлорид в первоначальной дозе 100 мкг. В последующем через каждые 12 ч вводят через желудочный зонд 100-50-25 мкг трийодтиронина гидрохлорида в зависимости от повышения ректальной температуры, учащения пульса и динамики других клинических симптомов.
Во избежание быстрого развития сердечно-сосудистой недостаточности и усиления гипонатриемии введение жидкости ограничивают до 500-1000 мл/сут.
Для профилактики или лечения гипогликемии назначают внутривенно капельно 5 % раствор глюкозы, при гипонатриемии и гипохлоремии - внутривенно 10 мл 10 % раствора натрия хлорида. Для борьбы с гипоксией и гиперкапнией применяют искусственное дыхание, искусственную ьентиляцию легких (ИВЛ) с помощью респиратора, используют увлажненный кислород. Для устранения гипоксии и гиперкапнии проводят также мероприятия, направленные на ликвидацию анемии, - переливание эритроцитной массы или крови. С целью повышения окислительных процессов применяют капельное внутривенное введение 100 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 200 мкг витамина В12, 1 мл 5 % раствора витамина В6, АТФ. Для профилактики и лечения инфекционных осложнений в больших дозах показаны антибиотики широкого спектра действия. При гипотиреоидной коме тепловые процедуры не назначают, так как может развиться сосудистый коллапс вследствие кожной вазодилатации. Поэтому больные должны находиться в комнате с температурой 25 °С вдали от источников тепла.
См. также статьи:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |