Симптомы, течение, диагностика стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия
Клиника
Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия - заболевание с тенденцией к прогрессированию, часто стремительному. При этом рано развивается недостаточность кровообращения в малом, а затем и в большом кругах кровообращения. Больные теряют работоспособность и становятся инвалидами.
Клинические проявления определяются стадией стеноза.
До появления признаков недостаточности кровообращения лица, страдающие пороком сердца, жалоб обычно не предъявляют, и имеющийся порок нередко обнаруживается случайно.
Одной из основных ранних жалоб следует считать одышку. Большое значение для распознавания данного порока имеет пароксизмальный характер одышки после незначительных физических напряжений и волнений. Существуют некоторые дифференциально-диагностические признаки одышки. Так, одышка, возникающая в основном параллельно степени сужения левого атриовентрикулярного отверстия, сопровождается цианозом, сердцебиением, усиливается при напряжении и не поддается воздействию сердечных гликозидов.
Приступы сердечной астмы являются относительно редким, но достаточно убедительным признаком стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия.
При стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия можно выделить две формы сердечной астмы. Дневные приступы, как правило, возникают после физических напряжений и длятся от нескольких минут до часа, редко более длительное время. Сопровождаются кашлем, клокочущим дыханием, выделением пенистой мокроты с прожилками крови. Приступы часто проходят при условии полного покоя. Ночные приступы возникают во время сна, протекают тяжелее, более продолжительны и требуют вмешательства врача. При этом возможен отек легких.
Одним из довольно частых симптомов стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия является кровохарканье (различной степени и часто многократное). Чаще всего кровохарканье возникает на втором этапе развития стеноза вследствие разрыва переполненных кровью легочных капилляров и мелких вен. Большое значение в возникновении кровохарканья имеет быстрое повышение венозного давления, которое, как правило, приводит к разрыву сосудистых анастомозов между венами малого круга и бронхиальными венами большого круга кровообращения. Помимо этого кровохарканье может быть вызвано воспалительными процессами в легких или сосудах малого круга (ревматической или другой этиологии), постоянными застойными явлениями в легких и тромбоэмболическими осложнениями. Наряду с кровохарканьем возможны легочные кровотечения.
Одной из частых жалоб является сердцебиение. В I стадии, когда обычно преобладает недостаточность митрального клапана, больные редко жалуются на сердцебиение. Во II стадии, когда присоединяется стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия, больных чаще беспокоят неприятные ощущения в области сердца, в том числе и сердцебиение. Сердцебиение в III стадии развития стеноза, возникающее после физической нагрузки, можно объяснить компенсаторным учащением сокращений сердца, вызванным сужением левого атриовентрикулярного отверстия и недостатком крови в аорте.
Часты жалобы на боль в области сердца, характер которых может быть самым различным. Чаще боль колющая или тупая, иногда жалобы на тяжесть в области сердца. Изредка боль приобретает стенокардический характер. Боль возникает в связи с малым систолическим объемом левого желудочка, сдавленнем левой венечной артерии рубцовой тканью при поражении передней створки митрального клапана, сдавлением левой венечной артерии расширенным левым предсердием, явлениями ревматического коронарита, нейрорефлекторными факторами. Больные также предъявляют жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, иногда явления дисфонии и дисфагии.
При прочих равных условиях степень одышки и кровохарканье имеют наиболее важное значение для диагностики стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия.
С развитием слабости правого желудочка сердца к вышеописанным жалобам присоединяются жалобы, обусловленные Застойными явлениями в большом круге кровообращения (пастозность, отеки, ощущение тяжести и болей в правой подхрящевой области и т. д.).
Больные, страдающие стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия, чаще пониженного питания, астенического телосложения, у некоторых, особенно молодых людей, отмечаются явления инфантилизма (митральный нанизм). Характерен акроцианоз. Слизистая губ яркая, часто цвета спелой вишни. Иногда на лице имеется так называемая "митральная бабочка" (цианоз щек, кончика носа и области над переносьем), или fades mitralis.
При осмотре области сердца редко обнаруживаются какие-либо изменения. Если митральный порок развивается в молодом возрасте, может быть некоторое, уменьшение левой половины грудной клетки по сравнению с правой (признак Боткина). При резком расширении левого предсердия наблюдается волнообразная пульсация всей сердечной области. В подложечной области определяется пульсация гипертрофированного правого желудочка. Верхушечный толчок усиленный, внезапный, определяется, как правило, в обычном месте. Смещение его влево может быть обусловлено либо значительным увеличением правого желудочка, который оттесняет левый, либо увеличением левого желудочка при сопутствующей недостаточности митрального клапана, либо недостаточностью аортальных клапанов.
При пальпации области верхушки сердца определяется диастолическое, чаще пресистолическое дрожание - "кошачье мурлыканье" (fremissement cataire). Дрожание лучше определяется в положении лежа на левом боку при максимальном выдохе, иногда же в положении сидя или в коленно-локтевом. "Кошачье мурлыканье" вызывается прохождением крови из левого предсердия в желудочек через суженное предсердно-желудочковое отверстие.
Аускультативно эта вибрация грудной стенки в области верхушки проявляется диастолическим шумом. В некоторых случаях один из этих симптомов отсутствует, т. е. дрожание определяется рукой и не определяется при аускультации. Это объясняется грубым низким тембром шума, который не улавливается ухом.
Некоторое диагностическое значение при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия имеет и признак Кассио - при пальпации верхушечного толчка определяется своеобразное сотрясение - вслед за сердечным толчком ощущается удар I тона вследствие запаздывания закрытия митрального клапана.
Иногда в области верхушки сердца после II тона пальпаторно определяется хлопанье, соответствующее тону открытия ригидного митрального клапана. Диагностическое значение имеет также симптом Нестерова - симптом двух молоточков. Хлопающий I тон - удар первого "молоточка" над верхушкой сердца, акцент II тона над легочной артерией - удар второго "молоточка". Ощупывание производится одновременно ладонью и кончиками пальцев.
Для диагностики пороков сердца значение этого метода в сравнении с аускультацией относительно невелико. Перкуссия дает основание получить представление о границах сердца и косвенно судить о степени изменений сердечной мышцы. Границы сердца при митральном стенозе смещаются кверху, а в последующем, когда наступает гипертрофия и расширение правой половины сердца, правая граница смещается вправо, границы сердечной тупости расширяются. Левая граница сердечной тупости при стенозе, как правило, не смещена. Смещение границ сердца влево бывает и при "чистом" стенозе и при резко выраженном преобладании его в клинической картине сложного митрального порока сердца. Это объясняется перемещением сердца и "го поворотом по продольной оси так, что увеличенный правый желудочек оттесняет левый и занимает всю. площадь передней поверхности сердца, образуя его верхушку. Расширение сердца влево можно также объяснить длительно существующей первичной недостаточностью митрального клапана, на фоне которой развился стеноз.
Более важное значение в диагностике пороков сердца придают аускультации, так как стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия отличается богатством звуковых феноменов, изменяющихся в зависимости от степени сужения левого предсердно-желудочкового отверстия, повышения давления в малом круге кровообращения, состояния мышцы сердца, изменения клапанного аппарата, скорости и ритма сердечных сокращений и т. д. Но в большинстве случаев мелодия сердца при данном пороке настолько типична, что диагноз ставится безошибочно уже при первом знакомстве с больным.
Следует указать, что аускультативные данные над верхушкой сердца более отчетливы в положении больного на левом боку.
Классическими симптомами стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия считают: хлопающий I тон, раздвоение II тона ("щелчок открытия" митрального клапана), различные варианты диастолического шума (чаще пресистолический) над верхушкой сердца, акцент и раздвоение II тона над легочной артерией.
Одним из наиболее важных аускультативных феноменов является наличие хлопающего I тона над верхушкой сердца, короткого, иногда приобретающего оттенок "звука в пустом сосуде". В возникновении хлопающего I тона при стенозе ведущую роль играют быстрое сокращение миокарда левого желудочка и внезапное напряжение его стенок вследствие уменьшенного объема крови в его полости, быстрое напряжение и замыкание створок митрального клапана, сохранивших еще свою эластичность и подвижность. Если створки митрального клапана становятся ригидными или снижается сократительная способность мышцы сердца, I тон может потерять хлопающий характер.
Характерным аускультативным феноменом является трехчленный ритм сердца над верхушкой. Раздвоение II тона над верхушкой сердца возникает за счет открытия митрального клапана (звук "щелчка"). Отмечается расщепление II тона над легочной артерией. "Щелчок", или тон открытия митрального клапана, воспринимается как эхо II тона. Он обусловлен открытием митрального клапана с внезапным и резким напряжением его сросшихся створок в тот момент, когда кровь в начале диастолы с силой устремляется из переполненного левого предсердия в желудочек. Щелчок открытия митрального клапана возникает при движении клапана в начале диастолы из положения выпуклостью к предсердию в положение выпуклостью по направлению к желудочку. Обязательным условием возникновения щелчка открытия митрального клапана является сохранение подвижности митрального клапана, створки которого могут быть деформированы, несколько склерозированы, но еще достаточно подвижны. На основании этого симптома можно судить об анатомическом состоянии створок клапана, так как при наличии грубых фиброзных изменений и обызвествления клапана этот симптом отсутствует.
Щелчок открытия митрального клапана находится в зависимости от уровня давления в левом предсердии и легочных капиллярах.
При определении степени сужения левого предсердно-желудочкового отверстия придают значение отрезку времени между щелчком открытия и- II тоном. Считают, что чем короче этот отрезок времени и щелчок открытия прослушивается в виде расщепления II тона, тем резче выражен стеноз.
Характерная для стеноза мелодия сердечных тонов над верхушкой сердца - I хлопающий тон и два II тона - носит название "ритма перепела".
Из аускультативных симптомов стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия наиболее характерен диастолический шум над верхушкой сердца. Продолжительность и интенсивность его - достоверный признак выраженного стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия. Чаще всего выслушивается пресистолический шум, заканчивающийся хлопающим I тоном. Интенсивность диастолического шума при стенозе зависит от ряда факторов: величины левого предсердно-желудочкового отверстия; степени склеротических изменений створок митрального клапана; отложения в них солей кальция, контрактильной функции левого предсердия; разности давления в левом предсердии и желудочке.
Диастолический шум возникает вследствие ускоренного тока крови через суженное предсердно-желудочковое отверстие в левый желудочек. Шум появляется или усиливается в те моменты диастолы, когда разность давления между левым предсердием и желудочком особенно велика, а ток крови наиболее быстрый, т. е. тотчас после открытия клапана и в период сокращения предсердия. Таким образом, пресистолический шум возникает при активном изгнании крови левым предсердием, а протодиастолический - при пассивном переходе крови из левого предсердия в желудочек. В ряде случаев прослушивается пандиастолический шум. Характерен также для данного порока "шум кузницы" - комбинация пресистолического шума и "ритма перепела".
Часто над верхушкой сердца, прослушивается систолический шум. Его можно объяснить наличием недостаточности митрального клапана и недостаточности трехстворчатого клапана. В случаях чистого стеноза шум возникает в связи с выраженной деформацией и обызвествлением клапанов.
При кальцинозе митрального клапана прослушивается очень грубый систолический шум, иногда приобретающий "металлический" оттенок. Иногда появляется высокий шум - "писк".
При начальной степени относительной недостаточности трехстворчатого клапана, которая клинически еще не проявляется, систолический шум, в отличие от такового при недостаточности митрального клапана, обычно не распространяется к левой подмышечной области и во многих случаях усиливается на вдохе и ослабевает на выдохе (симптом Ривелло - Корвалло). Противоположное явление наблюдается при недостаточности митрального клапана.
При улучшении сердечной деятельности (под влиянием гликозидов и покоя) функциональный шум при недостаточности трехстворчатого клапана ослабевает или исчезает, а при недостаточности митрального клапана, как правило, усиливается.
При резко выраженной легочной гипертонии во II-III межреберье слева прослушивается диастолический шум - шум Грехэм - Стилла. Это шум мягкий, дующий, высокого тона, описан как шум высокого давления в легочной артерии. Он возникает вследствие расширения легочной артерии и ее отверстия, т. е. шум связан с относительной недостаточностью полулунных клапанов. Этот шум непостоянный, с улучшением сократительной способности миокарда и уменьшением давления в легочной артерии он исчезает.
Иногда может быть положительный симптом Боткина - наличие мелкопузырчатых хрипов или крепитации во II межреберье слева, которые возникают вследствие сдавления легких увеличенным левым предсердием.
Наличие мерцательной аритмии при митральном пороке имеет не только большое прогностическое значение, но и является важным диагностическим признаком стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия. Основной причиной мерцания предсердий являются дистрофические процессы в мышце левого предсердия, связанные с гипертрофией и расширением его и повышением давления в легочной артерии. Мерцательная аритмия так изменяет мелодию сердца, что основывать диагноз порока на данных аускультации очень трудно.
Пульс при компенсированном стенозе нормальный. При значительной степени сужения левого предсердно-желудочкового отверстия уменьшается систолический объем сердца и пульс становится малым и мягким. Пульс на лучевых артериях обеих рук может быть разного наполнения (ослабление на левой лучевой артерии) - симптом Попова - Савельева. Он возникает в связи с рефлекторным сужением левой подключичной артерии вследствие раздражения симпатических нервов увеличенным левым предсердием.
Артериальное давление при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия обычно в пределах нормы или несколько понижено. При значительном стенозе нормальное давление может рассматриваться как результат компенсаторного сужения сосудов большого круга кровообращения. Иногда возможна артериальная гипертония. При этом в малом круге кровообращения и левом предсердии масса крови больше, чем в нормальных условиях, а в большом круге меньше. Вследствие этого для сохранения необходимого давления крови в большом круге кровообращения возникает компенсаторное сужение периферических сосудов. Это является одним из компенсаторных факторов, устраняющих тканевую гипоксию . и поддерживающих нормальный кровоток в сосудах внутренних органов.
Рентгенологическое исследование при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия по диагностической ценности стоит на втором месте после аускультации, так как позволяет судить не только об изменении конфигурации и размеров сердца, но также о степени гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения. В ранних стадиях стеноза рентгенологически выявляется сглаженность левого контура сердца вследствие заполнения "талии" его расширенным левым ушком и стволом легочной артерии. Первая дуга левого контура сердца, соответствующая аорте, мало изменена или вовсе не выделяется. Вследствие гипертрофии правого желудочка и поворота сердца вокруг своей продольной оси, влево выдвигается расширенный конус легочной артерии, а левый желудочек смещается назад и выбухание его дуги уменьшается. Таким образом, при чистом стенозе выравнивание левого контура сердца происходит за счет выбухания второй (легочная артерия) и третьей дуги (расширенное ушко- левого предсердия), а также укорочения четвертой дуги (левый желудочек).
При кальцинозе митрального клапана рентгенологически определяются "крапчатые", "прыгающие" тени кальцинатов.
Для изучения конфигурации и размеров левого предсердия производится исследование с помощью контрастирования пищевода. По радиусу отклонения пищевода (метод М.И. Иваницкой) в первом косом положении судят о наличии стеноза. Для стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия характерно отклонение пищевода по дуге малого радиуса (до 6 см), а для недостаточности митрального клапана - по дуге большого радиуса (более 6 см). Это объясняется тем, что при стенозе в основе гипертрофии стенки левого предсердия лежит усиленное сокращение мышечных волокон - "гипертрофия сопротивления", а при недостаточности митрального клапана происходит перерастяжение левого предсердия, так как отток крови не затруднен и гипертрофия менее выражена.
В силу развития застойных явлений в легких рентгенологически - усиленный сосудистый рисунок легких, расширенные и ветвистые корни.
Помимо обычного рентгенологического исследования в настоящее время для диагностики стеноза применяют томографию, электрокимографию, ангиографию, зондирование полостей сердца и крупных сосудов. Однако, несмотря на большую диагностическую ценность этих методов, практически они применяются редко, так как диагноз стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия с большой долей вероятности можно поставить правильно и на основании общедоступных методов исследования.
При анализе фонокардиограмм при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия следует обращать внимание на увеличение амплитуды I тона (фонокардиографический эквивалент "хлопающего" I тона), некоторое запаздывание I тона (увеличение интервала между началом комплекса QRS электрокардиограммы и началом I тона). Интервал Q - I тон увеличивается до 0,08-0,10 с.
Щелчок открытия митрального клапана в отличие от III тона фиксируется на ФКГ в виде одной-двух осцилляции. Усиление II тона легочной артерии на ФКГ записывается в виде увеличения его амплитуды, превышающей иногда более чем в два раза амплитуду II тона аорты. Раздвоение II тона на ФКГ выявляется довольно редко.
Пресистолический шум начинается, как правило, сразу же после окончания зубца Р и, как правило, непосредственно переходит в I тон. В случаях значительного замедления предсердно-желудочковой проводимости этот шум может отделяться от I тона, приобретать характер "блуждающего" шума и определяться в различные периоды диастолы. Протодиастолический и мезодиастолический шум начинается сразу после щелчка открытия митрального клапана или с некоторым интервалом после него. При различной степени стеноза шум начинается непосредственно после щелчка открытия. При отсутствии щелчка шум начинается с некоторым интервалом после II тона. Иногда определяется сплошной пандиастолический шум с протодиастолическим или пресистолическим усилением.
При наличии мерцательной аритмии эти фонокардиографические признаки теряют свое диагностическое значение.
Электрокардиографические изменения отмечаются не во всех случаях стеноза. Наиболее характерными признаками стеноза являются: отклонение электрической оси сердца вправо, наличие признаков увеличения и гипертрофии правого и левого предсердий, перенапряжения и гипертрофии правого желудочка.
На ЭКГ отмечается отклонение электрической оси сердца вправо с углом а более +90°, смещением переходной зоны в грудных отведениях, наличием "p-mitrale", а затем и "p-pulmonale", изменением конечной части желудочкового комплекса во II, III и V1-2 отведениях (снижение сегмента S-Т и отрицательный зубец Т).
Наличие отрицательных зубцов Т часто неправильно расценивается как признак ишемии миокарда правого желудочка. Наличие неполной или полной блокады правой ножки пучка Гиса также может быть связано с перегрузкой правого желудочка.
При мерцательной аритмии при стенозе волны зубцов Р в V1-2 отведениях довольно высокие (больше 2 мм).
Течение и прогноз
Течение и прогноз зависят от степени сужения левого предсердно-желудочкового отверстия, стадии гемодинамических нарушений и наличия активности воспалительного процесса.
Большое значение имеют осложнения при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия: инфаркт легких, эмболия крупных сосудов мозга, почек, селезенки, кишок, нижних конечностей, а также образование шаровидного тромба левого предсердия.
Проф. Г.И. Бурчинский
"Симптомы, течение, диагностика стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия" - статья из раздела Кардиология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |