Лечение аритмий (нарушений сердечного ритма), лекарства
Лечение нарушений сердечного ритма представляет собой сложную задачу, которую нередко приходится решать в порядке неотложной помощи.
В настоящее время применяется два метода лечения: лекарственная терапия и электроимпульсное лечение.
Лекарственная терапия является более распространенной. Имеется значительное количество антиаритмических средств, которые назначаются в зависимости от формы аритмии, ее патогенеза. Назначают следующие средства: седативные (валидол, валокордин, седуксен и др.); ваготропные (беллоид, атропин и др.); уменьшающие симпатические влияния на сердце (бета-адреноблокаторы); снижающие возбудимость сердечной мышцы (новокаинамид, хинидин); уменьшающие дистрофические явления в мышце сердца (сердечные гликозиды, кокарбоксилаза и др.); влияющие на обмен электролитов в миокарде (панангин и другие препараты калия); улучшающие кровоснабжение сердечной мышцы (изоптин) и др.
Не все применяющиеся антиаритмические средства обладают, одинаковой эффективностью и различно действуют при разных нарушениях ритма, что требует дифференцированного их назначения. Наименее эффективна лекарственная терапия при нарушении проводимости.
При некоторых формах аритмии в последние годы применяется электроимпульсная терапия в виде электрической дефибрилляции сердца (пароксизмальная тахикардия, пароксизмальная и постоянная формы мерцательной аритмии) или в виде применения искусственного водителя ритма (при нарушении проводимости).
Лечение экстрасистолической аритмии требует особенно дифференцированного подхода. Имеет значение общая организация режима жизни больного, особенно при экстрасистолии, в основе которой лежит повышенная нервная возбудимость. В таких случаях следует рекомендовать больным избегать эмоциональных и психических напряжений, прекратить курение и употребление алкоголя, крепкого чая и кофе, необходима борьба с перееданием и запором. Постельный режим не показан при вагусных экстрасистолиях, так как горизонтальное положение может усилить аритмию. При симпатических - показан покой; постельный режим необходимо соблюдать при так называемых динамических экстрасистолах, при экстрасистолах, возникающих у лиц, страдающих кардиосклерозом, при их коронарном генезе, у пожилых людей с частыми, особенно групповыми и политопными желудочковыми экстрасистолами. У части больных экстрасистолией нет необходимости применять специальные антиаритмические средства, ограничиваются общими мероприятиями, а также лечением тех заболеваний, на фоне которых они возникают. Однако наряду с этим приходится осуществлять нередко и лекарственную терапию.
У лиц с экстрасистолической аритмией нейрогенного характера показаны седативные средства: валериана с бромом, валокордин (корвалол), фенобарбитал; при вагусных экстрасистолиях - атропин, беллоид, белласпон; при симпатических - препараты раувольфии, а также бета-адреноблокаторы (тразикор, анаприлин), при экстрасистолиях, обусловленных дистрофическими изменениями в миокарде, и при недостаточности сердца применяют сердечные гликозиды, а при коронарогенных - изоптин (внутрь, внутривенно). При инфаркте миокарда эффективен лидокаин. Требует особого внимания предсердная экстрасистолия у пожилых лиц, у которых она может быть предвестником мерцательной аритмии; в таких случаях в качестве противоаритмических средств применяют бета-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, ийдерал, тразикор), изоптин, аймалин, сочетая их с препаратами калия (лучше всего - панангин). При дигиталисной экстрасистолии показан панангин и другие препараты калия, кокарбоксилаза, АТФ, инозин. В некоторых случаях, при отсутствии должного эффекта (особенно при передозировке, сердечных гликозидов), можно применить унитиол (5 мл 5% раствора внутримышечно или по 0,5 г 2 раза в день внутрь). Неотложных лечебных мероприятий требует пароксизмальная тахикардия, при этом предварительно следует установить, с какой формой аритмии (суправентрикулярной или желудочковой) приходится иметь дело.
Если приступ развился у лиц молодого возраста и по клиническим и электрокардиографическим данным удается установить, что имеется суправентрикулярная форма пароксизмальной тахикардии, следует вначале применить рефлекторную стимуляцию блуждающего нерва.
Давление на глазные яблоки (проба Ашнера-Даньини) осуществляется в горизонтальном положении больного. После 3-4 глубоких вдохов больной задерживает дыхание, и на высоте вдоха врач надавливает пальцами на закрытые глаза в течение 3-4, реже 6- 10 сек (следует предупредить больного о болезненности манипуляции).
Давление на область каротидного синуса (проба Чермака - Геринга). Больной в горизонтальном положении на спине с запрокинутой головой. Врач нажимает большим пальцем на точку бифуркации общей сонной артерии по направлению к позвоночнику, причем артерия не должна скользить под пальцами. Манипуляция осуществляется на протяжении 3-4 сек. Если это не достигает цели, после короткой паузы можно процедуру повторить.
Проба Вальсальвы - сильное продолжительное натуживание на высоте максимального вдоха с зажатым носом и закрытым ртом.
Проба Эрбена - это своеобразный вариант пробы Вальсальвы. Если позволяет состояние, больной сидя максимально натуживается на высоте глубокого вдоха и сгибается вперед, надавливая передней поверхностью бедер на напряженные мышцы живота. При этом рот должен быть закрыт, а нос зажат рукой.
Перечисленные пробы противопоказаны при недостаточности коронарного кровообращения, мозгового кровообращения и атеросклерозе сосудов головного мозга у пожилых людей.
Лекарственная терапия приступа пароксизмальной тахикардии осуществляется следующими средствами.
При уверенности в том, что имеет место наджелудочковая форма пароксизмальной тахикардии и при резко выраженной симпатической реакции или же если приступ возник на фоне гипертоническою криза, при отсутствии выраженных поражений сердечной мышцы целесообразно назначение бета-адреноблокаторов, среди которых наиболее эффективны анаприлин (индерал и обзидан), особенно при внутривенном введении. Необходимо следить за артериальным давлением. При желудочковой тахисистолии эффективность их сомнительна.
При наджелудочковой форме у лиц с недостаточностью сердца назначают строфантин (0,5 мл 0,05% раствора) внутривенно с физиологическим раствором натрия хлорида. При желудочковой форме строфантин противопоказан ввиду угрозы развития мерцания желудочков. При снижении артериального давления лицам молодого возраста можно ввести 0,5-1 мл 1% раствора мезатона внутримышечно или 2-4 мл 0,2% раствора норадреналина капельно. При отсутствии признаков недостаточности сердца и при удовлетворительном артериальном давлении можно внутривенно ввести изоптин.
Одним из наиболее эффективных средств, особенно при затяжном течении приступа, является новокаинамид, который вводится внутримышечно или внутривенно. Обычно начинают с 5 мл -10% раствора внутримышечно, при удовлетворительной переносимости (отсутствие тошноты и рвоты) через 20 мин можно ввести еще 5 мл 10% раствора внутримышечно и в случае неэффективности повторить введение препарата (при отсутствии симптомов интоксикации) через каждые 6 ч в последующие дни до прекращения приступа, однако если в течение 72 ч приступ не купируется, введение новокаинамида прекратить. Новокаинамид можно вводить также внутривенно (особенно при затянувшемся приступе) струйно или капельно. Струйно вводят 5 мл 10% раствора (с глюкозой или физиологическим раствором натрия хлорида) очень медленно (1 мл в 1 мин). Капельно вводят 5-10 мл 10% раствора в 250 мл 5% раствора глюкозы.
Новокаинамид противопоказан при нарушении проводимости, недостаточности кровообращения и выраженном атеросклерозе, большая осторожность необходима при инфаркте миокарда.
Новокаинамид эффективен при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии. При последней эффективен также аймалин, который вводится медленно внутривенно (2 мл 2,5% р-ра) с изотоническим раствором натрия хлорида или 20% раствором глюкозы. Аймалин снижает возбудимость желудочков сердца, удлиняет рефрактерный период, предупреждает мерцание предсердий и желудочков. По клиническим данным, аймалин купирует желудочковую тахикардию у 50% больных.
При желудочковой тахисистолии, особенно при инфаркте миокарда, целесообразно введение лидокаина, так как он почти не снижает артериальное давление и мало угнетает сердечный выброс. Полагают, что лидокаин также предупреждает фибрилляцию желудочков (Е. И. Чазов и В. П. Боголюбов). Вводят 10 мл 1% раствора струйно (медленно) или капельно под контролем А/Д и частоты сердечных сокращений, однако он быстро разрушается в крови, что обусловливает необходимость его повторных введений через 2-3 ч.
При пароксизмальной тахикардии французские авторы рекомендуют вводить морфин (1 мл 1% раствора), что особенно показано в случаях развития ее при инфаркте миокарда.
Что касается других средств (кокарбоксилаза, препараты калия, валокордин), они имеют вспомогательное значение. Панангин показан лицам со склонностью к повторным приступам пароксизмальной тахикардии (а также и к другим нарушениям ритма: пароксизмальная тахиаритмия, экстрасистолия), особенно пожилым лицам с тенденцией к гипокалиемии, в период учащения приступов стенокардии, гипертонических кризов и при изменении атмосферного давления. Препараты калия следует применять при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии.
При неэффективности медикаментозного лечения и при признаках нарастающей сердечной или коронарной недостаточности и угрозы развития аритмического коллапса показана (в условиях специализированной кардиологической бригады или стационара) электроимпульсная терапия дефибриллятором (при передозировке сердечных гликозидов опасно).
Проф. Г.И. Бурчинский
"Лечение аритмий (нарушений сердечного ритма), лекарства" - статья из раздела Кардиология
Читайте также в этом разделе:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |